Mit sau Real? Psi: Cele 5 etape ale durerii

Poveste:

La cei mai mulți oameni trecerea printr-o suferință intensă se realizează în cinci etape: negare, furie, târguială, depresie și acceptare.

Kübler-Ross series

Ce este?

Se spune că atunci când suferim o pierdere, de exemplu a unei persoane dragi, calea normală pe care o urmăm este formată din cinci etape:1

  1. Negare: nu putem să credem că n-o să mai vedem persoana dragă niciodată. Negarea ne ajută să trecem peste pierdere. Pe măsură ce pierderea e acceptată începe vindecarea;
  2. Furie: poate fi îndreptată înspre persoana decedată pentru că n-a avut grijă de ea, înspre doctori sau înspre noi înșine. Putem fi furioși că am fost părăsiți, lăsați singuri. Alte sentimente ce pot să apară împreună cu furia sunt panica, tristețea, învinuirea sau singurătatea, ce devin mai puternice pe măsură ce ne apropiem din nou de funcționarea normală;
  3. Târguială: apare când conștientizăm pierderea și începem să ne imaginăm mai multe scenarii de tip „dacă… atunci…” încercând să o aducem înapoi pe persoana pierdută. De exemplu, vrem să descoperim cauza bolii pentru a o preveni, sau vrem să împiedicăm accidentul, sau… ;
  4. Depresie: sentimentul pierderii devine dominant și ne simțim pustii, nu găsim rostul niciunui lucru și nici motivația pentru a face ceva. Depresia este o reacție prin care evităm (sau cel puțin amânăm) obișnuirea cu situația;
  5. Acceptare: este capacitatea de a accepta că persoana pierdută nu mai există, că acest lucru este permanent și că viața trebuie trăită în aceste condiții de acum încolo.

În engleză sunt numite the five stages of grieving, iar în română au fost traduse în mai multe feluri, printre care cele cinci etape ale durerii sau ale suferinței sau ale doliului; sau mai simplu, modelul Kübler-Ross.

Aceste cinci etape au fost propuse de Elizabeth Kübler-Ross în 1969 în urma experienței sale cu persoane care aveau boli incurabile și care au aflat acest lucru înainte de a muri. Kübler-Ross încerca să ajute aceste persoane să își accepte propria moarte. Modelul lui Kübler-Ross a fost inspirat dintr-un model anterior propus de John Bowlby. Niciunul dintre modele n-a fost, însă, dezvoltat ca urmare a studierii oamenilor care au pierdut pe cineva, ci a oamenilor care aveau boli în stadiu terminal.

De când au fost propuse, cele cinci etape au intrat în înțelepciunea populară. E suficientă o  căutare pe Google pentru a găsi aceste etape descrise. Un blog spune că „etapele durerii și ale doliului sunt universale, iar fiecare om le experimentează la un moment dat pe parcursul vieții”, deși mai apoi clarifică faptul că aceste etape nu se petrec într-o anumită ordine. Un alt blog le descrie, dar precizează ceea ce chiar Kübler-Ross a spus: etapele nu reprezintă un cadru rigid și fiecare răspuns la pierdere este unic. În episodul 11 din sezonul 2 din The Simpsons, Homer trece prin toate cele cinci etape după ce mănâncă sushi stricat și află că o să moară (n-am găsit un videoclip mai bun). Mai mult decât atât, aceste etape apar chiar și în cărțile de specialitate destinate asistenților sociali și le sunt predate și în general sunt acceptate în comunitățile medicale și psihologice.2

Așa că am devenit curios.

 

E un mit sau e real?

Ca să ne dăm seama dacă aceste etape sunt reale, înainte de toate trebuie să stabilim care este modelul. Ca să aibă utilitate ar trebui să nu fie o definție prea largă și să se refere la majoritatea oamenilor. O descriere de genul „fiecare trece peste suferință în felul său, unii trec prin etape, alții nu, unii trec prin unele etape, alții prin altele” nu ajută prea mult. O astfel de descriere nu poate fi falsificată pentru că orice s-ar întâmpla se potrivește cu descrierea și nu ne spune nimic nou. Așa că în acest articol o să consider următoarea descriere: la cei mai mulți oameni trecerea printr-o suferință majoră se realizează prin cele cinci etape.

Problema cu cele cinci etape este că nu au fost dezvoltate în mod empiric, adică nu au fost făcute experimente. Ele au fost propuse de Elizabeth Kübler-Ross ca urmare a experienței sale cu pacienți bolnavi în stare terminală. Dacă psihologia dorește să fie văzută ca o știință, ea trebuie să fie bazată pe dovezi.

Modelul celor cinci stadii n-a fost studiat foarte mult în mod științific, cea mai veche încercare de validare pe care am găsit-o fiind din 1980. Atunci, 193 de persoane văduve au fost intervievate și au fost colectate 151 de variabile despre ele. În urma analizei acestor variabile autorii au ajuns la concluzia că stresul asociat cu văduvia rămâne ani întregi uneori și nu par să existe etape separate de adaptare.3 Cu alte cuvinte, modelul Kübler-Ross nu este justificat.

Mai recent, în 2007, a fost făcut un studiu care a concluzionat că aceste etape există și a fost numit prima confirmare empirică a modelului.4 E foarte probabil să fie și singura confirmare empirică, așa că merită atenție specială. Au fost analizate 233 de persoane care au avut un membru al familiei care a murit din cauze naturale. Durata analizei a fost de doi ani. Rezultatele au arătat că fiecare dintre cele cinci etape are un punct în care, în medie, este la nivel maxim, iar apoi scade, cu excepția acceptării, care crește în continuu pe măsură ce trece timpul. Graficul care prezintă rezultatele arată cam așa:

Din Maciejewski et al. (2007)

Rezultatele studiului: prima etapă este neîncrederea, a doua este dorul, a treia este furia, a patra este depresia, iar a cincea este acceptarea.

Dacă ne uităm la grafic, pare impresionant. Este modelul Kübler-Ross cu mici diferențe (târguiala a fost înlocuită cu dorul și a schimbat locul cu furia). Deci modelul se confirmă, nu?

În realitate e un pic mai complicat. În imaginea de mai sus etapele au fost „normalizate” să aibă valori între 0 și 1. Înainte de normalizare, de exemplu, acceptarea creștea de la 4 la 5 în timp ce neîncrederea varia între 1,5 și 2. Cu alte cuvinte, acceptarea este întotdeauna mai mare, în medie, decât neîncrederea. De fapt, decât toate celelalte. Acceptarea e etapa predominantă. Graficul de mai sus induce în eroare. Există și alte critici. De exemplu, aproape o cincime dintre participanți care nu se potriveau modelului Kübler-Ross (aveau complicated grief disorder) au fost excluși de la început. Iar 168 dintre cei care au refuzat să participe au făcut asta pentru că „se simțeau bine” sau pentru că nu au fost interesați. Cu alte cuvinte, nu au fost luați în considerare cei care n-au trecut prin aceste etape. În total, în jur de 40% dintre posibilii participanți n-au fost luați în considerare în analiza finală. Mai mult, autorii n-au ținut cont de existența unor alte probleme de sănătate mentală (cum ar fi tulburarea depresivă majoră sau demența) și nu au luat în considerare factorii sociali (religiozitatea participanților, așteptările societății occidentale de la un văduv). În plus, mai există și probleme în felul în care autorii au ales să analizeze datele.5

Așadar, studiul pare să aibă probleme importante ce pun semne de întrebare asupra rezultatelor. Pentru clarificarea lucrurilor e nevoie ca studiul să fie replicat. Din fericire, acest lucru s-a întâmplat în 2010 când Holland și Neimeyer au analizat 614 indivizi, din medii etnice diverse, care au ajuns în doliu și din cauze naturale și din cauze violente. Rezultatele au fost următoarele: susținerea pentru modelul celor cinci etape este limitată, în timp ce atribuirea unui sens (sensemaking) a prezis mult mai bine rezultatul. Capacitatea oamenilor de a își înțelege situația și de a învăța din experiență este ceea ce îi face să treacă mai ușor peste suferință, nu trecerea timpului.6 Această descoperire a fost confirmată un an mai târziu.7

Alte studii au arătat că multă lume nu trece prin toate etapele, iar ordinea etapelor variază, existând chiar oameni care le parcurg invers.8 La toate acestea se adaugă și cercetarea care nu și-a propus să analizeze cele cinci etape, ci direct suferința în urma unei pierderi. De exemplu, un studiu a descoperit că susținerea din partea familiei și prietenilor reduce depresia dar nu dorul, în timp ce o relație mai bună cu persoana decedată înseamnă un dor mai mic, dar nu are efect asupra depresiei.9 De asemenea, există o relație între suferință și acceptare: dacă una crește, cealaltă scade;10 ceea ce nu e surprinzător.

Există oameni care nu trec prin depresie în urma unei pierderi și asta nu înseamnă că e ceva în neregulă cu ei.11 De fapt, ceea ce modelul celor cinci etape nu ia în considerare este reziliența – capacitatea oamenilor de a își reveni, de a se redresa după o lovitură emoțională. Din cauză că majoritatea cunoștințelor despre doliu vin din observarea oamenilor care caută tratament, reziliența a trecut neobservată pentru multă vreme și este, e fapt, mai comună decât se credea.12

Reacțiile oamenilor în fața unei pierderi variază substanțial. George Bonanno a dezvoltat în mod empiric patru traiectorii: disfuncție cronică, recuperare, reziliență și reacții întârziate. Factorii ce promovează reziliența sunt diversificați, de la temperament și personalitate, la factori demografici (vârstă, sex, nivel de educație) și până la factori sociali (susținerea din partea familiei).13 Un astfel de model este mult mai util decât cele cinci etape. Și dacă tot suntem la subiect, în cazul celor ce ajung pe traiectoria disfuncției cronice (complicated grief) s-a dovedit a fi utilă terapia cognitiv-comportamentală.14

În prezent, modelul celor cinci etape este considerat un mit,15 prin urmare și concluzia mea.

 Kübler-Ross Mit

 

Recomandări:

The Science of Resilience: Exploring the Process of Grieving from a New Perspective. A Conversation with George A. Bonanno

Five Fallacies of Grief: Debunking Psychological Stages de Michael Shermer în Scientific American, 2008.

Capitolul despre cele cinci etape ale durerii din 50 Great Myths of Popular Psychology de Scott O. Lilienfeld.

The Other Side of Sadness (2009) de George Bonanno;

 

Note:

1: Kübler-Ross (1969); Grover & Fowler (2011): pg. 11-12;
2: Holman et al. (2010); Lilienfeld et al. (2009): Myth #10;
3: Barrett & Schneweis (1980);
4: Maciejewski, Zhang, Block & Prigerson (2007);
5: Silver & Wortman (2007);
6: Holland & Neimeyer (2010);
7: Neimeyer (2011);
8: Bello-Hass et al. (2002); Copp (1998);
9: Stroebe et al. (2010);
10: Prigerson & Maciejewski (2008);
11: Wortman & Silver (1989);
12: Bonanno (2004);
13: Bonanno & Mancini (2008);
14: Boelen et al. (2007);
15: Wortman & Boerner (2007); Friedman & James (2008);

 

Referințe:

Barrett, Carol J and Schneweis, Karen M (1980). An Empirical Search for Stages of Widowhood. OMEGA–Journal of Death and Dying, Vol 11, No. 2, pp. 97-104, DOI: 10.2190/T9GT-QJCU-ADJP-37ER (Abstract)

Bello-Hass, V. D., Bene, M. D., & Mitsumoto, H. (2002, December). End of life: Challenges and strategies for the rehabilitation professional. Neurology Report. (Abstract)

Boelen, Paul A.; de Keijser, Jos; van den Hout, Marcel A.; van den Bout, Jan (2007). Treatment of complicated grief: A comparison between cognitive-behavioral therapy and supportive counseling. Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol 75(2), Apr, 277-284. http://dx.doi.org/10.1037/0022-006X.75.2.277 (Abstract)

Bonanno, George A. (2004). „Loss, trauma, and human resilience: have we underestimated the human capacity to thrive after extremely aversive events?„. The American Psychologist 59 (1): 20–8. doi:10.1037/0003-066X.59.1.20. PMID 14736317.

Bonanno, George A. (2009). The Other Side of Sadness: What the New Science of Bereavement Tells Us About Life After Loss. Basic Books, A Member of the Perseus Books Group;

Bonanno, George A, Mancini, Anthony D (2008). The Human Capacity to Thrive in the Face of Potential Trauma. PEDIATRICS Vol. 121 No. 2 February 1, pp. 369-375, doi: 10.1542/peds.2007-1648 (Abstract)

Copp, G. (1998). A review of current theories of death and dying. Journal of Advanced Nursing, 28, 382–390. (Abstract)

Friedman, Russell; James, John W (2008). „The Myth of the Stages of Dying, Death and Grief„. Skeptic Magazine 14 (2): 37–41.

Grover, Rovert J., Fowler, Susan G. (2011). Helping Those Experiencing Loss: A Guide to Grieving Resources. Libraries Unlimited, 1st Edition, ISBN-10: 1598848267. (Online)

Holland JM, Neimeyer RA (2010). An examination of stage theory of grief among individuals bereaved by natural and violent causes: a meaning-oriented contribution. Omega (Westport); 61(2):103-20. (Abstract)

Holman, E. A., Perisho, J., Edwards, A. and Mlakar, N. (2010), The myths of coping with loss in undergraduate psychiatric nursing books. Res. Nurs. Health, 33: 486–499. doi: 10.1002/nur.20407 (Abstract)

Kübler-Ross, Elizabeth (1969), On Death & Dying. Simon & Schuster/Touchstone (Online);

Lilienfeld, Scott O., Steven Jay Lynn, John Ruscio, Barry L. Beyerstein (2009). 50 Great Myths of Popular Psychology: Shattering Widespread Misconceptions about Human Behavior. Wiley-Blackwell, ISBN-10: 1405131128. (Online EPUB version).

Maciejewski, Paul K.; Zhang, Baohui; Block, Susan D.; Prigerson, Holly G. (2007). „An Empirical Examination of the Stage Theory of Grief„. JAMA 297 (7): 716–23. doi:10.1001/jama.297.7.716. PMID 17312291.

Neimeyer RA (2011). Reconstructing meaning in bereavement. Riv Psichiatr. Sep-Dec; 46(5-6):332-6. doi: 10.1708/1009.10982. (Abstract)

Prigerson, Holly G., Maciejewski, Paul K. (2008) Grief and acceptance as opposite sides of the same coin: setting a research agenda to study peaceful acceptance of loss. The British Journal of Psychiatry 193: 435-437 doi: 10.1192/bjp.bp.108.053157

Silver RC, Wortman CB. The stage theory of grief. JAMA 2007; 297: 2692.

Stroebe W, Abakoumkin G, Stroebe M (2010). Beyond depression: yearning for the loss of a loved one. Omega (Westport); 61(2):85-101. (Abstract)

Wortman, C.B., & Boerner, K. (2007). Beyond the myths of coping with loss: Prevailing assumptions vs. scientific evidence. In: H.S. Friedman, & R.C. Silver(Eds.), Foundations of health psychology (pp. 285–324). Oxford, UK: Oxford University Press.

Wortman, C. B., & Silver, R. C. (1989). The myths of coping with loss. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57, 349–357 (Abstract)

 

Anunțuri

Lasă un răspuns

Completează mai jos detaliile tale sau dă clic pe un icon pentru a te autentifica:

Logo WordPress.com

Comentezi folosind contul tău WordPress.com. Dezautentificare / Schimbă )

Poză Twitter

Comentezi folosind contul tău Twitter. Dezautentificare / Schimbă )

Fotografie Facebook

Comentezi folosind contul tău Facebook. Dezautentificare / Schimbă )

Fotografie Google+

Comentezi folosind contul tău Google+. Dezautentificare / Schimbă )

Conectare la %s