Povestea tulbure a flibanserinei (viagra feminină)

Idei cheie:

  • Flibanserina este un medicament recent aprobat pentru a trata lipsa de dorință sexuală la femei;
  • Are o eficiență de doar 0,5 evenimente sexuale satisfăcătoare în plus pe lună, un beneficiu pe care nu e clar dacă îl va observa vreo femeie;
  • Dacă ținem cont și de efectele secundare, flibanserina probabil face mai mult rău decât bine;
  • Compania producătoare a organizat o campanie de relații publice pentru a forța aprobarea;
  • După refuzuri repetate, FDA-ul a aprobat flibanserina, cedând presiunilor și acuzațiilor de sexism;

Cuprins

Ce e flibanserina?

Ce a fost înainte?

Să încercăm cu testosteron

Ce-ar fi să le dăm femeilor direct viagra?

Flibanserina, până în 2015

Cât e de eficientă?

Ce spune o recenzie sistematică riguroasă?

Ce spune industria?

De ce a fost aprobat?

Concluzii

Addyi, denumirea comercială pentru flibanserină. Sursa: Addyi.com.

Ce e flibanserina?

Este un medicament care a fost aprobat în Statele Unite în 2015 pentru femeile care au tulburare hipoactivă a dorinței sexuale. În presă a fost numit „viagra feminină” sau „viagra pentru femei”, deși viagra și flibanserina sunt două medicamente foarte diferite. Viagra îi ajută pe bărbații cu disfuncții erectile să aibă erecții crescând cantitatea de sânge din penis, dar nu influențează dorința sexuală. Flibanserina este aprobată pentru a le face pe femei să aibă mai multe dorințe sexuale, să aibă mai mult chef de sex. E un fel de afrodisiac.

De ce un articol despre flibanserină? Pentru că e un exemplu bun pentru a ne exersa gândirea critică. Avem un medicament controversat cu o eficiență foarte scăzută, efecte secundare neplăcute și care a fost aprobat la presiunea unor grupuri de activism ce s-au folosit de feminism pentru a forța aprobarea.

Ce a fost înainte?

Subiectul principal în acest articol e cum a fost aprobat flibanserina în 2015, dar înainte de asta s-au întâmplat niște lucruri interesante.

Să încercăm cu testosteron

La începutul mileniului (da, știu, nimeni nu spune așa, dar e corect) companiile farmaceutice își puneau speranța în petecele cu testosteron pentru a îmbunătăți viața sexuală a femeilor. Deși în prezent aceste petece sunt prescrise pentru anumite femei la menopauză (care au avut un anumit tip de operație), beneficiile lor sunt modeste, iar datele existente sunt puține și nu e clar dacă au vreun efect pentru femeile care nu sunt încă la menopauză.1,2,3,4 Din acest motiv American Endocrine Society nu recomandă acest tip de tratament.5

Dar prin 2004, când Procter & Gamble dorea să obțină licență de la FDA pentru un astfel de petec, a răspândit multe informații exagerate. N-a obținut licența, dar a reușit să atragă atenția. De exemplu, deși nu era niciun studiu publicat într-un jurnal științific în sistem peer-review, au apărut în presă titluri senzaționale despre cum aceste petece oferă „o creștere de 74% a sexului satisfăcător”. Ce înseamnă acest 74%? N-aș ști să vă spun pentru că informațiile nu erau clare. A fost o încercare de a-și face publicitate. Cele câteva abstracte prezentate la diverse conferințe în care era vorba despre petecele cu testosteron arătau că eficiența lor în termeni absoluți e de cel mult un „episod de activitate sexuală satisfăcătoare” în plus pe lună dacă petecul e purtat timp de șase luni.6,7 Mult mai puțin impresionant decât 74%.

Ce-ar fi să le dăm femeilor direct viagra?

O altă încercare a fost de a vinde viagra (nume generic: sildenafil citrat) femeilor. Dacă îi ajută pe bărbați, de ce nu le-ar ajuta și pe femei? Problema cu această idee e că femeile și bărbații sunt diferiți și deși viagra reușește să producă efecte fiziologice (mai mult sânge în zona organelor genitale), nu prea are efecte asupra dorinței sexuale,8,9 iar asta e ceea ce contează de fapt.

Companiile care vând în prezent forme generice de viagra încearcă să atragă clientele cu afirmații ca următoarea:

Ingredientul activ din Viagra, sildenafil citrat, a fost testat și s-a descoperit că îmbunătățește fluxul sanguin în receptorii vaginali, astfel oferind o soluție acelor femei care se confruntă cu o disfuncție sexuală. (ViagraForWomenEffects)

Prima parte a afirmației e corectă, dar irelevantă. Problema e cu acel „astfel”: ce urmează după e doar speculație. Astfel, ce scrie mai sus e înșelător.

Flibanserina, până în 2015

Prin 2003, o companie pe nume Boehringer Ingelheim testa un posibil antidepresiv10 la care a renunțat ulterior pentru că nu era eficient. Dar nu a renunțat de tot. Acest antidepresiv eșuat se numea flibanserină. Așa că Boehringer l-a făcut roz și a încercat să obțină aprobare de la FDA pentru a trata tulburarea hipoactivă a dorinței sexuale la femei.

În 2010 a lansat o campanie de publicitate pentru a promova această tulburare și a trimis o cerere la FDA pentru flibanserină. Dar cum eficiența sa era neclară, FDA-ul a respins cererea cu unanimitate de voturi. Probabil sătui să mai încerce cu acest medicament care nu părea bun de nimic, cei de la Boehringer l-au vândut. Astfel a ajuns să fie deținut de o companie mai mică pe nume Sprout Pharmaceuticals. După încă niște teste inadecvate, Sprout a re-trimis cererea de aprobare la FDA în 2013, când din nou a fost respinsă.

Era nevoie de o nouă strategie, la care o să ajungem imediat. Până atunci mai e de spus că în 2015 Sprout a făcut o nouă cerere care a fost aprobată, iar a doua zi după aprobare a vândut drepturile pentru flibanserină companiei Valeant Pharmaceuticals pentru un miliard de dolari.

Cât e de eficientă?

Dincolo de afacerile dintre companii, cel mai important pentru potențialele paciente e să știe cât de mult le ajută și cât de sigură e flibanserina. Pentru asta avem nevoie de o analiză sistematică a tuturor studiilor clinice.

Ce spune o recenzie sistematică riguroasă?

Cea mai bună în momentul de față e cea publicată în 2016 în JAMA Internal Medicine,11 așa că în continuare o să mă folosesc de rezultatele sale.

Înainte de toate, ce ne așteptăm să facă flibanserina? Ne așteptăm să crească dorința sexuală și nivelul de satisfacție. Ambele sunt lucruri greu de măsurat pentru că sunt foarte subiective, așa că singura soluție e să le întrebăm pe participante cât de satisfăcute sunt.

Până în prezent au fost făcute 8 studii clinice (cu un total de aproape 6.000 de femei) de către companiile care au deținut drepturile pentru flibanserin (Boehringer și Sprout). Ca să înțelegem mai bine, un studiu clinic e un studiu în care avem un anumit număr de participante pe care le împărțim la întâmplare în două grupuri. Cele din primul grup trebuie să ia o pastilă roz în fiecare zi. Cele din al doilea grup… tot o pastilă roz. Numai că doar unul dintre grupuri primește pastilele reale (cele cu flibanserină), iar celălalt primește niște pastile care nu au niciun efect. Nici participantele și nici medicii care le administrează nu știu care sunt unele și care sunt altele. Pe parcurs participantele sunt puse să completeze niște chestionare. După un anumit număr de săptămâni, să zicem 24, se încheie studiul și se dezvăluie ce grup a primit pastilele reale. Se adună datele, se fac calculele și se pot vedea diferențele dintre cele două grupuri.

Ca să vadă cât de eficientă e flibanserina, cei care au făcut studiile au folosit trei metode. Prima e foarte simplă: au întrebat femeile câte „evenimente sexuale satisfăcătoare” (ESS) au avut. Un ESS e orice formă de sex pe care femeia întrebată o consideră satisfăcătoare, inclusiv masturbarea. Celelalte două metode sunt două chestionare numite eDiary și Female Sexual Function Index (FSFI). eDiary măsoară cât de mult și-au dorit femeile să facă sex și poate avea valori între 0 și 84. FSFI e un chestionar mai lung din care s-au folosit doar două întrebări –cele legate de dorința sexuală– și astfel valorile posibile erau între 1,2 și 6.12

Pe lângă beneficii au mai fost înregistrate și evenimentele adverse. Cele mai comune au fost somnolența, amețeala, grețurile și oboseala.

Bun, acum că știm ce anume măsurăm, putem înțelege rezultatele. În imaginea de mai jos avem evenimentele sexuale satisfăcătoare și cele mai comune evenimente adverse, raportate la o perioadă de două luni la o femeie ipotetică. E ipotetică pentru că nu avem datele de la fiecare participantă în parte, dar știm ce se întâmplă în medie.

S-ar putea să vă întrebați de ce am pus două luni – nu era destulă una? De ce complic inutil imaginea? Motivul e unul simplu: dacă reprezentam o singură lună nu se vedea beneficiul pentru că beneficiul este de doar 0,5 ESS/lună. Cele care nu au primit flibanserină au avut în medie 2,5 evenimente sexuale satisfăcătoare într-o lună. Cu flibanserină, femeile au avut 3 evenimente sexuale satisfăcătoare pe lună. Așadar, beneficiul e foarte mic.

În ce privește chestionarele, efectele sunt și mai puțin impresionante. Scorul eDiary la femeile care au luat flibanserină în fiecare zi a fost cu 1,63 mai mare decât la cele care nu au luat. Vorbim aici de o creștere a dorinței sexuale cu 1,63 pe o scară de la 0 la 84. Această diferență este semnificativă din punct de vedere statistic, dar nu și din punct de vedere clinic. Asta înseamnă că e probabil reală, dar atât de mică încât n-o să o observe nimeni. Iar valoarea din chestionarul FSFI e de 0,27 pe o scară de la 1,2 la 6. Din nou foarte, foarte puțin.

Dacă ne uităm la problemele cauzate de flibanserină e și mai rău: comparativ cu cele care au luat placebo, femeile care au luat flibanserină au avut amețeli de patru ori mai multe, tot de patru ori mai multe femei au avut stări de somnolență, de două ori mai multe au avut grețuri și cu 64% mai multe au avut stări de oboseală. Mai mult de atât, evenimente mai severe cum ar fi hipotonia sau sincopele au fost raportate doar în două dintre cele opt studii și au apărut mai des la femeile care au luat flibanserin.

Veștile dezamăgitoare nu se opresc aici. Spuneam că datele despre eficiență și siguranță le avem dintr-o analiză sistematică ce a cuprins opt studii. Dintre acestea doar 5 au fost publicate – doar cele mai bune, bineînțeles. Dacă ne uităm la cele 3 nepublicate, eficiența e și mai mică: doar 0,3 ESS în plus pe lună. Norocul e că acțiuni cum ar fi AllTrials au dus la adoptarea practicii de pre-înregistrare a studiilor și asta ne permite să știm și de cele 3 nepublicate. Fără pre-înregistrare probabil că Boehringer și Sprout le-ar fi îngropat.

O altă problemă este modul în care au fost selectate participantele: doar cele fără tulburări mentale, cele care nu mai luau niciun alt medicament, nu consumau alcool, erau într-o relație hetersexuală stabilă, „comunicativă” și care doreau să facă sex cel puțin o dată pe lună. Deci o femeie deprimată sau cu probleme de anxietate (care de multe ori afectează și dorința sexuală) nu poate participa. O femeie care nu este într-o relație „comunicativă” (orice ar însemna asta) nu poate participa. O femeie care vrea să bea vin nu poate participa. O femeie care nu-și dorește sex cel puțin o dată pe lună nu poate participa. E foarte ciudat având în vedere că vorbim despre un medicament făcut special pentru femeile care nu-și doresc suficient sex. E ca și cum ai testa un medicament pentru tensiune dar i-ai exclude pe cei cu tensiune foarte ridicată. Aceste studii au fost făcute în condițiile în care după ce a respins medicamentul în 2010, FDA-ul a cerut în mod explicit studii cu participante mai diverse, dar cei de la Sprout au făcut cum au vrut ei. În esență, din cauză că aceste studii au fost făcute cu astfel de femei „ideale” nu știm dacă am avea aceleași rezultate și cu femeile „reale”.

Apropo de interacțiunea cu alte medicamente, editorialul care însoțește analiza sistematică din care am luat informațiile de mai sus menționează un studiu care a testat ce se întâmplă când femeile iau și flibanserină și fluconazol în același timp. Fluconazolul e un medicament folosit împotriva micozelor, candidozelor, infecțiilor urinare ș.a. deci e destul de des folosit de femei. Acest studiu a fost oprit înainte de termen pentru că din 15 femei, 3 au început să aibă hipotensiune simptomatică, iar una a fost dusă la urgențe și i s-au pus perfuzii.13

A fost făcut și un studiu despre interacțiunea dintre flibanserină și alcool. Prima dată când am aflat de el am crezut că-i o glumă, dar nu e. Studiul a avut 25 de persoane dintre care 23 au fost bărbați! Bărbați! Au testat pe bărbați siguranța unui medicament destinat exclusiv femeilor. De ce au făcut asta e un mister. Iar din cei 23 de bărbați, 4 au făcut hipotensiune simptomatică, iar unul și-a pierdut conștiența.13,20

Din cauza tuturor acestor probleme și a altora, autorii analizei sistematice au considerat că dovezile sunt de o calitate foarte scăzută și au concluzionat că e nevoie de studii mult mai bune înainte să se poată face vreo recomandare.11

Ce spune industria?

Înainte să trecem mai departe trebuie să aruncăm o privire și la ce spune industria. Companiile care au de profitat de pe urma acestui medicament au încercat să polueze literatura științifică folosind o tehnică veche: au publicat comentarii și recenzii ne-sistematice în care au trecut repede peste riscuri și au exagerat beneficiile.

De exemplu, într-un comentariu numit „Flibanserin Approval: Facts or Feelings?” au repetat acuzația că FDA-ul ar fi sexist („gender biased”), l-au acuzat pe Hylton Joffe (cercetător care a făcut parte dintr-o divizie de la FDA și a publicat un articol în New England Journal of Medicine despre cum a fost aprobată flibanserina) că e condus de emoții și că a exagerat riscurile pe care le are flibanserina. În plus, autorii insistă atât de mult cu „facts” când vorbesc despre opiniile lor încât articolul lor pare scris de Donald Trump. Probabil această atitudine e explicabilă dacă ne uităm la conflictul de interese declarat.21

Conflict of Interest: James Simon has received grants and research funding from the New England Research Institute, Novo Nordisk, Palatin Technologies, and TherapeuticsMD; is on the advisory board of and consultant for Ascend Therapeutics, Novo Nordisk, Nuelle, Sermonix Pharmaceuticals, Shionogi, Sprout Pharmaceuticals, and TherapeuticsMD, is speaker for Novo Nordisk and Shionogi; and wons stock in Sermonix Pharmaceuticals. Irwin Goldstein has received grants and research funding from Nuelle, Shionogi, and TherapeuticsMD; is on the advisory board of and consultant for Emotional Brain, Female Condom, Nuelle, Sprout, Valeant, and Shionogi; is speaker for Ascend. Noel Kim has received grants and research funding from Astellas Pharma US, Pharma-IN, and Valeant Pharmaceuticals; is on the advisory board of and consultant for Sprout Pharmaceuticals and Valeant Pharmaceuticals; and owns stock in Sprout Pharmaceuticals. Murray Freedman reports not [sic] conflict of interest. Sharon Parish is on the advisory board of and is consultant to Bayer, Emotional Brain, and Pfizer; and has received travel support from Sprout.

Un alt exemplu este un „expert review” publicat de International Society for the Study of Women’s Sexual Health (ISSWSH), care prezintă flibanserina într-o lumină favorabilă și deși este publicat în decembrie 2016, nu spune nimic despre recenzia sistematică din JAMA Internal Medicine publicată în aprilie 2016. Mai mult, autorii nici nu s-au gândit să facă propria recenzie sistematică, iar metodologia pe care au ales-o este amuzantă. În principiu spune că ne-am întâlnit mai mulți experți din ISSWHS și am scris acest raport. Dacă ne uităm la declarațiile de interese, observăm de ce e preferată o metodologie slabă: „Proiectul acestui raport este susținut de o subvenție educațională nerestricționată din partea Valeant Pharmaceuticals North America LLC”; plus o listă foarte lungă de conflicte de interese.22 Iar dacă ne uităm la ISSWSH, deși are un nume impunător (societate internațională), pare să fie condusă de aceeași oameni care fac studiile pentru Sprout/Valeant.

Deci avem de ales între o recenzie sistematică de calitate înaltă, făcută de cercetători independenți, publicată într-un jurnal de top (JAMA IM) și un raport ne-sistematic bazat pe „consensul experților” finanțați de către compania producătoare. Oare pe cine să credem?

Merită să menționez companiile de tutun. Și ele fac exact la fel: își formează comisii care publică „rapoarte” cu ce concluzii vor ele, nu le trec prin peer-review și în loc să facă o analiză sistematică își aleg studiile care le convin.

Există și alte situații asemănătoare din care putem învăța. Un exemplu este situația hidroxietil amidonului, unde literatura științifică a fost poluată cu o mulțime de recenzii ne-sistematice (le putem numi rapoarte) publicate de un grup mic de autori care au legături cu industria. Și bineînțeles, aceste rapoarte ajung la cu totul alte concluzii decât recenziile sistematice făcute de cercetători independenți, cum ar fi cei din Colaborarea Cochrane. În acest caz, 14 autori au publicat mai bine de jumătate dintre rapoartele cu concluzii pozitive, iar 10 dintre aceștia au fost plătiți de producătorii de hidroxietil amidon. Dintre rapoarte, 80% (122 din 153) recomandă în favoarea sa, dar dacă ne uităm la meta-analize e aproape invers: 83% (10 din 12) recomandă împotriva acestui produs. În plus, există de 12 ori mai multe rapoarte decât meta-analize. Literatura e poluată cu opinii care prezintă lucrurile distorsionat.23

Același efect îl au și rapoartele („expert review”) și comentariile plătite de industrie pentru a arăta cât de bună e flibanserina. Poluează și distrag atenția în încercarea de a crea confuzie, așa că cel mai bun lucru pe care îl putem face este să ne uităm la recenziile sistematice de calitate, cum e și cea din JAMA IM pe care am citat-o mai sus și să ignorăm rapoartele.

De ce a fost aprobat?

Spuneam că flibanserina a fost respinsă în 2010 de către FDA în unanimitate (11-0) și încă o dată în 2013. Ce s-a schimbat în 2015? Aproape nimic. Datele despre eficiență erau aceleași, iar despre siguranță erau câteva în plus, dar nesatisfăcătoare. Mai exact a fost făcut un studiu care arăta că femeile care iau seara flibanserină pot să conducă mașina a doua zi (unul dintre studiile cerute de FDA) și încă un studiu despre care am vorbit deja – cel cu cei 23 de bărbați care a arătat că flibanserina nu interacționează bine cu alcoolul. Dar ceea ce a contat cel mai mult a fost înființarea grupului de activism Even the Score.14

Sigla campaniei Even the Score. Sursa: Eventhescore.org.

Acest grup a pus presiune pe FDA să aprobe flibanserina pe motiv că n-ar fi corect ca femeile să rămână fără niciun medicament care să le ajute cu dorința sexuală. Câteva cuvinte de pe saitul campaniei:

Timp de decenii disfuncția sexuală masculină a fost prioritizată în defavoarea celei feminine.

Cu 26 de opțiuni de tratament aprobate de FDA pentru disfuncția sexuală masculină și doar 1 pentru femei, avem un drum lung ca să recunoaștem rolul important pe care dorința sexuală îl joacă în sănătatea generală a femeii. (EvenTheScore.com)

Sau, să ne uităm la această reclamă în care suntem criticați toți (și bărbați și femei) pentru că nu credem că femeile au dreptul la dorință sexuală. Hmm, nu știam că nu cred asta.

Sub masca feminismului și a egalității între sexe, Even the Score sugerează că FDA-ul ar fi sexist dacă nu aprobă flibanserina. Faptul că este un medicament foarte puțin eficient și cu un raport risc/beneficiu nefavorabil (face mai mult rău decât bine) nu pare să conteze. Iar „scorul”, pe care Even the Score îl prezenta ca fiind de 26-0 (înainte de aprobare) este… o să zic forțat. Cele 26 de medicamente pentru bărbați nu sunt aprobate pentru a îmbunătăți dorința sexuală, ci sunt pentru diverse probleme cum ar fi disfuncția erectilă (vezi viagra), pentru a regla cantitatea de testosteron care este scăzută la anumiți bărbați sau… vă las să căutați pentru ce e Xiaflex.

Problema reală nu e despre un conflict între bărbați și femei (așa cum îl prezintă Even the Score), ci despre cât de eficientă și de sigură e flibanserina.

Să intrăm un pic în detalii. Postul de președinte al campaniei Even the Score este ocupat de Susan Scanlan, care spune că Sprout Pharmaceuticals a avut un rol crucial în lansarea acestei campanii și că ea crede sincer că nu este echitabil să nu existe un medicament pentru dorința sexuală scăzută a femeilor. Într-adevăr, nu e echitabil, dar soluția propusă de Even the Score este absurdă. Folosindu-se de un limbaj feminist despre „drepturi”, „alegere” sau „egalitate” cere FDA-ului să aprobe „primul medicament pentru a trata cea mai comună formă de disfuncție sexuală feminină” (fără să îi menționeze numele, din motive legale).15 Această cerere este lipsită de logică. FDA-ul aprobă medicamentele care s-au dovedit a fi eficiente și sigure, deci dacă acest medicament nenumit este eficient și sigur, va fi aprobat deci nu e nevoie de campanii și presiuni. Dacă, în schimb, e ineficient sau periculos nu ar trebui aprobat. Dacă Even the Score pledează pentru aprobare în această situație le face un deserviciu femeilor deci e anti-feministă. În realitate Even the Score e o organizație astroturf care folosește masca feminismului pentru a aduce profituri companiei care a fondat-o. Din nefericire, campania a prins, poate și din cauza atitudinii postmoderniste care e îmbrățișată de multe ori chiar și de feministele adevărate. Exemplu de atitudine postmodernistă: „toată lumea are dreptate, fiecare opinie e la fel de validă, dovezile nu contează, dacă mă contrazici mă oprimi” etc.

Ce înseamnă astroturf? Astroturf e o organizație care pare să fie înființată de cetățeni individuali pentru a lupta pentru drepturile lor, dar în realitate este finanțată de anumite companii care au de câștigat. De exemplu, companiile de tutun au creat multe astfel de organizații care păreau a fi „organizații ale fumătorilor” sau asociații ale restaurantelor, pe care le foloseau pentru a respinge reglementările sub pretextul că nu ei (pentru profit), ci „fumătorii” sau „patronii de restaurante” sunt împotriva acelor reglementări pentru că le încalcă drepturile. Asemănător, Koch Industries și alte companii care exploatează combustibilii fosili au finanțat organizații care să nege că încălzirea globală ar fi reală, iar unele dintre organizații au fost folosite și de industria tutunului și de cea a combustibililor fosili – au fost la dispoziția cui avea nevoie și avea bani de dat.16,17,18,19

La fel și Even the Score e o organizație astroturf finanțată de Sprout pentru a pune presiune pe FDA14,15 și a forța aprobarea unui medicament care nu e în beneficiul femeilor.

Sprout a reușit să deturneze feminismul și să îl folosească pentru profit. Cel mai bun exemplu al acestei deturnări e chiar președinta campaniei Even the Score, Susan Scanlan, care când a fost pusă în fața criticilor și întrebată de BMJ de unde și-a luat informațiile a răspuns că nu se pricepe nici la chimie, nici la statistică –ea e doar o feministă sinceră– și că a stat la discuții cu diverse persoane și organizații și că acestea au convins-o că flibanserina e bună. Interesant, aproape toate acestea au avut într-un fel sau altul legături cu Sprout. Pe de altă parte, organizații care au dat importanță științei, cum ar fi National Women’s Health Network, nu s-au lăsat convinse de Sprout și au declarat foarte clar că „problema cu flibanserina nu este «gender bias» la FDA, ci medicamentul în sine”.15 Cu alte cuvinte, cei de la FDA nu sunt misogini și nu e vina lor că există viagra pentru bărbați dar nu și viagra pentru femei, iar Sprout nu vrea de fapt să „egaleze”, ci doar să înscrie în propriile conturi.

Campania a constat în mai mult decât un sait și o reclamă. O campanie intensă de promovare a fost direcționată către jurnaliști, congres, FDA și organizații ale femeilor. Unele dintre ele s-au alăturat. Au fost trimise scrisori către FDA, iar la consultările publice au fost aduse femei să-și povestească problemele sexuale și să aducă din nou acuzații de sexism.13 După toate acestea, cei de la FDA au cedat și au aprobat medicamentul. Cred că este foarte util să ne uităm la felul în care au votat:

Voturile de la FDA pentru aprobare
Recenzențidex Lider de echipă Director de divizie
Divizia clinică
Recenzenți medicali: NU

„Considerăm nefavorabil raportul riscuri/beneficii pentru 100mg de flibanserină luate înainte de culcare. De asemenea, considerăm că efectele pe care le are flibanserina asupra dorinței sexuale scăzute, deși semnificative statistic mai mari decât placebo, sunt de un beneficiu clinic marginal și nu depășesc riscurile semnificative clinic și care pot pune viața în pericol, asociate cu administrarea cronică a acestui produs.”

NU

„Recomand acțiunea unui Răspuns Complet [respingere]. Sunt de acord cu recenzenții […] că 100 mg de flibanserină înainte de culcare pentru a trata tulburarea hipoactivă a dorinței sexuale la femeile aflate înainte de menopauză are un raport negativ între riscuri și beneficii și nu ar trebui aprobat.”

DA

„Trag concluzia că flibanserina are o evaluare pozitivă a riscurilor și beneficiilor. Am luat în considerare că nu există medicamente aprobate pentru tulburarea hipoactivă a dorinței sexuale, că această condiție poate produce chinuri semnificative și poate avea efecte profunde asupra relațiilor și a stării de bine, că unele femei au un răspuns clinic semnificativ la tratament și că riscurile pot fi evitate prin etichete de avertizare […].”

Recenzenți statisticieni: (niciun vot explicit)

Aceștia au spus doar că rezultatele studiului despre potențialul de abuz nu sunt interpretabile și prin urmare nu poate fi trasă o concluzie.

Divizia de farmacologie clinică
NU

„Pe baza rezultatelor din Faza a 3-a care arată eficiență clinică minimă sau posibil absentă și evenimente adverse majore identificate în studiile din Faza 1 și din Faza a 3-a la femei sănătoase aflate înainte de menopauză și a lipsei datelor despre interacțiunea cu alcoolul la femei aflate înainte de menopauză [Oficiul/Divizia] recomandă un Răspuns Complet [respingere].”

DA

„[…] sunt conștient de eficiența minimă și îngrijorarea reală legată de efectul de sedare și de interacțiunea acestui medicament cu alte medicamente. Cred că putem să punem etichete adecvate de avertizare […].”

Voturile celor de la FDA pentru aprobarea flibanserinei: 2 directori au votat DA, iar 5 recenzenți/lideri de echipă au votat NU (divizia clinică a avut doi recenzenți și un lider, iar divizia de farmacologie clinică a avut un recenzent și un lider). Sursa: Woloshin & Schwartz (2016).13

Practic, experții au zis NU, dar directorii de divizii au întors deciziile, iar acum flibanserina e un medicament aprobat în Statele Unite. Deși cei de la FDA au zis că decizia nu a fost luată în urma presiunii, declarația directorului diviziei clinice mă face să cred că nu e chiar așa.

La toate acestea se adaugă și controversa din jurul tulburării hipoactive a dorinței sexuale la femei. Deși nimeni nu neagă că anumite femei au probleme sexuale, felul în care a fost definită această tulburare lasă loc de supradiagnosticare și poate duce la etichetarea inutilă a femeilor ca suferind de o tulburare mentală în situații în care, de exemplu, într-un cuplu soțul își dorește mai mult sex decât soția. El vrea, ea nu vrea atât de mult și se alege cu un diagnostic. Această tulburare a fost atât de larg definită încât în 1999 un articol scris de autori finanțați de Pfizer (dar care nu au dezvăluit acest lucru la momentul publicării) afirma că 43% dintre femei suferă de disfuncție sexuală. Un procent exagerat, dar bun pentru reclamă. Din aceste motive și din altele, mai mulți cercetători și-au exprimat îngrijorarea.24,25,26

Concluzii

Avem aici cazul unui medicament cu eficiență foarte mică („marginală”), cu efecte adverse care depășesc beneficiile (cel puțin așa spun cercetătorii independenți), care a fost refuzat de două ori de FDA și aprobat abia la a treia încercare. Și asta s-a întâmplat doar după o campanie bine organizată care a reușit să deturneze mai multe organizații feministe și le-a convins că flibanserina reprezintă drepturile femeilor, iar FDA-ul refuză aceste drepturi, refuză egalitatea. E un precedent periculos când activismul nesusținut de știință intervine în deciziile medicale. Dar este și o veste bună: Addyi (flibanserina) n-a prea avut succes comercial, au fost prescrise puține rețete.27

Există două lucruri pe care le putem învăța din această experiență. Primul e că aprobarea medicamentelor trebuie făcută strict pe baza dovezilor. E priculos altfel. Al doilea e că atunci când facem activism trebuie să fim foarte bine informați și trebuie să mergem dincolo de cuvinte. Dacă cineva se declară „feminist” nu înseamnă că și este, iar cele care cred în feminism au datoria să combată astfel de încercări de manipulare (așa cum a făcut National Women’s Health Network în cazul flibaserinei). De fapt, e un principiu valabil în multe situații. De exemplu, eu încerc să combat pseudoștiința tocmai pentru că îmi place știința și cred că e importantă.

O să închei citându-l pe Allen Frances, cel care a condus echipa care a creat DSM-IV în care a fost inclusă și tulburarea hipoactivă de dorință sexuală:

„Viagra pentru femei [flibanserina] este un medicament incredibil de scump, moderat de periculos, în mare parte inutil pentru o tulburare falsă.
Recomandări:

O prezentare de la conferința Preventing Overdiagnosis din 2015 și un videoclip de la Healthcare Triage din 2016.

Au mai scris despre subiect și: Kathlyn Stone pe HealthNewsReview (2015), Harriet Hall pe Science-Based Medicine (2015), Sarah Karlin pe Politico (2015), Azeen Ghorayshi pe BuzzFeed (2015) sau Julia Belluz pe VOX (2015).

O parodie de la The Onion: What You Need To Know About ‘Female Viagra’.

Referințe:

1: Reed, B. G., Nemer, L. B., & Carr, B. R. (2016). Has testosterone passed the test in premenopausal women with low libido? A systematic review. International journal of women’s health, 8, 599.

2: Modelska, K., & Cummings, S. (2003). Female sexual dysfunction in postmenopausal women: systematic review of placebo-controlled trials. American journal of obstetrics and gynecology, 188(1), 286-293.

3: Braunstein, G. D., Sundwall, D. A., Katz, M., Shifren, J. L., Buster, J. E., Simon, J. A., … & Buch, A. (2005). Safety and efficacy of a testosterone patch for the treatment of hypoactive sexual desire disorder in surgically menopausal women: a randomized, placebo-controlled trial. Archives of internal medicine, 165(14), 1582-1589.

4: Editorialul asociat cu referința 3: Vigersky, R. A. (2005). Goldilocks and menopause. Archives of internal medicine, 165(14), 1571-1572. (Abstract)

5: Wierman, M. E., Basson, R., Davis, S. R., Khosla, S., Miller, K. K., Rosner, W., & Santoro, N. (2006). Androgen therapy in women: an Endocrine Society Clinical Practice guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 91(10), 3697-3710.

6: Moynihan, R. (2004). Press: Fix for low sex drive puts reporters in a bad patch. BMJ: British Medical Journal, 329(7477), 1294.

7: Moynihan, R. (2004). Drug maker urges group to lobby FDA on testosterone for women. BMJ: British Medical Journal, 329(7477), 1255.

8: Basson, R., McInnes, R., Smith, M. D., Hodgson, G., & Koppiker, N. (2002). Efficacy and safety of sildenafil citrate in women with sexual dysfunction associated with female sexual arousal disorder. Journal of women’s health & gender-based medicine, 11(4), 367-377. (Abstract)

9: Schoen, C., & Bachmann, G. (2009). Sildenafil citrate for female sexual arousal disorder: a future possibility?. Nature Reviews Urology, 6(4), 216-222. (Abstract)

10: Invernizzi, R. W., Sacchetti, G., Parini, S., Acconcia, S., & Samanin, R. (2003). Flibanserin, a potential antidepressant drug, lowers 5-HT and raises dopamine and noradrenaline in the rat prefrontal cortex dialysate: role of 5-HT1A receptors. British journal of pharmacology, 139(7), 1281-1288.

11: Jaspers, L., Feys, F., Bramer, W. M., Franco, O. H., Leusink, P., & Laan, E. T. (2016). Efficacy and safety of flibanserin for the treatment of hypoactive sexual desire disorder in women: A systematic review and meta-analysis. JAMA internal medicine, 176(4), 453-462.

12: Rosen, C. Brown, J. Heiman, S. Leiblum, C. Meston, R. Shabsigh, D. Ferguson, R. D’Agostino, R. (2000). The Female Sexual Function Index (FSFI): a multidimensional self-report instrument for the assessment of female sexual function. Journal of Sex & Marital Therapy, 26(2), 191-208.

13: Woloshin, S., & Schwartz, L. M. (2016). US Food and Drug Administration approval of flibanserin: Even the Score does not add up. JAMA internal medicine, 176(4), 439-442.

14: Gellad, W. F., Flynn, K. E., & Alexander, G. C. (2015). Evaluation of flibanserin: science and advocacy at the FDA. Jama, 314(9), 869-870. (Abstract) [Sci-Hub]

15: Moynihan, R. (2014). Evening the score on sex drugs: feminist movement or marketing masquerade?. BMJ;349:g6246.

16: Smith, K. E., Savell, E., & Gilmore, A. B. (2013). What is known about tobacco industry efforts to influence tobacco tax? A systematic review of empirical studies. Tobacco Control, 22(2), 144–153.

17: Givel, M. (2007). Consent and counter-mobilization: The case of the national smokers alliance. Journal of health communication, 12(4), 339-357. (Abstract)

18: Fallin, A., Grana, R., & Glantz, S. A. (2013). ‘To quarterback behind the scenes, third-party efforts’: the tobacco industry and the Tea Party. Tobacco Control; 23:322-331.

19: Brulle, R. J. (2014). Institutionalizing delay: foundation funding and the creation of US climate change counter-movement organizations. Climatic Change, 122(4), 681-694.

20: Joffe, H. V., Chang, C., Sewell, C., Easley, O., Nguyen, C., Dunn, S., … & Beitz, J. (2016). FDA approval of flibanserin—treating hypoactive sexual desire disorder. New England Journal of Medicine, 374(2), 101-104.

21: Simon, J. A., Goldstein, I., Kim, N. N., Freedman, M. A., & Parish, S. J. (2016). Flibanserin Approval: Facts or Feelings?. Sexual Medicine, 4(2), e69-e70.

22: Goldstein, I., Kim, N. N., Clayton, A. H., DeRogatis, L. R., Giraldi, A., Parish, S. J., … & Stahl, S. M. (2016, December). Hypoactive Sexual Desire Disorder: International Society for the Study of Women’s Sexual Health (ISSWSH) Expert Consensus Panel Review. In Mayo Clinic Proceedings. Elsevier.

23: Hartog, C. S., Skupin, H., Natanson, C., Sun, J., & Reinhart, K. (2012). Systematic analysis of hydroxyethyl starch (HES) reviews: proliferation of low-quality reviews overwhelms the results of well-performed meta-analyses. Intensive Care Medicine, 38(8), 1258–1271. doi:10.1007/s00134-012-2614-0.

24: Moynihan, R., & Mintzes, B. (2010). Sex, lies, and pharmaceuticals: how drug companies plan to profit from female sexual dysfunction. Greystone Books. (Google Books)

25: Meixel, A., Yanchar, E., & Fugh-Berman, A. (2015). Hypoactive sexual desire disorder: inventing a disease to sell low libido. Journal of medical ethics, 41(10), 859-862. [PDF]

26: Chańska, W., & Grunt-Mejer, K. (2016). The unethical use of ethical rhetoric: the case of flibanserin and pharmacologisation of female sexual desire. Journal of medical ethics, doi:10.1136/medethics-2016-103473. (Abstract) [Sci-Hub]

27: Perelman, M. A. (2016). What History Can Teach Us About the Different Response to the Launch of Addyi Versus Viagra. Current Sexual Health Reports, 8(2), 116-120. (Abstract)

Anunțuri

Un gând despre &8222;Povestea tulbure a flibanserinei (viagra feminină)&8221;

Lasă un răspuns

Completează mai jos detaliile tale sau dă clic pe un icon pentru a te autentifica:

Logo WordPress.com

Comentezi folosind contul tău WordPress.com. Dezautentificare / Schimbă )

Poză Twitter

Comentezi folosind contul tău Twitter. Dezautentificare / Schimbă )

Fotografie Facebook

Comentezi folosind contul tău Facebook. Dezautentificare / Schimbă )

Fotografie Google+

Comentezi folosind contul tău Google+. Dezautentificare / Schimbă )

Conectare la %s