Iluziile experienței personale 1: Vindecarea naturală

Cuprins

Ce rol are acest articol?

Cum poate să pară că funcționează o intervenție care nu funcționează?

Cum poate să pară o intervenție mai bună decât este?

Cum poate să pară periculoasă o intervenție care nu este?

Câteva date despre vindecarea naturală

Problema cu anecdotele

Un exemplu în încheiere

Ce rol are acest articol?

În general un om informat ia decizii mai bune pentru sănătatea sa decât unul neinformat, iar pentru a fi informați e bine să știm să ne uităm și la imaginea de ansamblu. Experiența personală e importantă pentru fiecare dintre noi, dar ca să ne putem folosi eficient de ea trebuie să știm care îi sunt slăbiciunile. În acest articol vreau să explorăm mai multe moduri în care putem fi induși în eroare dacă alegem să nu ne uităm mai departe de experiența personală. Și, mai mult de atât, cum în unele cazuri în care facem recomandări altora pe baza experienței noastre personale riscăm să facem rău din dorința de a face bine.

Să luăm cazul general: avem o problemă de sănătate, luăm ceva (un medicament, un leac) și ne facem bine. Ce s-a întâmplat? Ne-am făcut bine datorită medicamentului sau nu? În mod intuitiv tragem concluzia că medicamentul ne-a făcut bine, dar în următorul moment apare unul dintre scepticii ăia atotștiutori și ne spune că studiile arată că medicamentul este inutil. Nu e enervant?

Ce se întâmplă de obicei în astfel de situații? Păi, știm ce ni s-a întâmplat (ne-am făcut bine), deci medicamentul în mod clar funcționează, iar studiile sunt greșite. Scepticul e rupt de realitate cu toate studiile lui și e arogant.

Pentru că uneori sunt pus în situația de a fi acel sceptic perceput negativ și pentru că nu cred că oamenii trebuie să accepte lucrurile din motive de autoritate („așa spune cineva care știe”), cred că e important să explic de ce dau mai multă importanță studiilor cu grup de control decât cazurilor individuale. E important să menționez încă de la început că studiile nu sunt adevărul absolut și au problemele lor, dar asta n-ar trebui să ne împiedice să vedem problemele mult mai mari pe care le au anecdotele. De fapt, aș zice că dacă ținem la sănătatea noastră (și cine nu ține?) nu ne permitem să ne bazăm doar pe anecdote.

Pentru început, să ne imaginăm cum e să fim unul dintre cele două persoane din imaginea de mai jos care au luat un tratament și după două zile s-au făcut bine. Nu e evident că tratamentul a funcționat? Ce altceva ar putea să explice situația? În acest articol o să încerc să arăt ce.

Cinci 1. Patulină 1-01.jpg

Cum poate să pară că funcționează o intervenție care nu funcționează?

Când suntem bolnavi și luăm un tratament presupunem că există zero șanse să ne facem bine fără el, dar acest lucru este rar adevărat. Chiar și în cazul unor probleme grave există cazuri în care ele dispar fără un tratament anume. Motivele sunt uneori necunoscute, iar uneori e doar sistemul nostru imunitar care își face treaba. Asta e ceea ce eu numesc vindecare naturală în acest articol, deși denumirea nu este în întregime corectă – câteodată sunt factori necunoscuți care duc la vindecare – dar cred că este suficient de bună.

Să ne uităm la un exemplu ilustrativ. Multă lume ia echinaceea pentru a trata răceala și mulți se fac bine după ce iau echinaceea. Dar este echinaceea utilă? Cel mai bun mod în care putem afla răspunsul e să facem studii clinice în care să comparăm oamenii care iau echinaceea cu cei care primesc un placebo. Știu, e complicat! Dar ce se întâmplă dacă nu facem studii? Păi, dacă nu facem studii e ca și cum am vedea doar grupul din stânga. De fapt, s-ar putea să fie mai rău: e ca și cum i-am vedea doar pe cei sănătoși de mai jos (cei 14 cu verde care au luat echinaceea și s-au făcut bine). Pentru că lucrurile sunt mai simplu de înțeles (și de explicat) prin imagini, am făcut infograficul de mai jos care sper să fie destul de clar.

Cinci 1. Echinaceea-01.jpg

Pe scurt, informațiile din imagine sunt luate dintr-un studiu clinic1 în care au fost înrolați oameni din prima zi de răceală și li s-a dat ori echinaceea, ori placebo. Au fost urmăriți timp de 10 zile. Mai sus puteți vedea câți mai erau răciți în ambele grupuri după o săptămână. Dacă punem cele două grupuri unul lângă altul e foarte clar că nu s-a observat niciun beneficiu, dar să ne imaginăm că suntem unul dintre cei din grupul care ia echinaceea și nu știm de existența celorlalți. Dacă ne facem bine mai repede ce o să credem? Că echinaceea funcționează.

Acum, e de menționat că subiectul aici nu e dacă echinaceea funcționează sau nu – aș fi putut să aleg altceva – ci faptul că pentru a afla dacă un tratament funcționează e nevoie să facem studii cu grup de control. Studiile au și ele problemele lor, bineînțeles și nu e destul să ne luăm după unul singur. E bine să ne uităm la toate care există. Dacă sunteți totuși curioși, datele pe care le avem până acum arată că echinaceea nu pare să fie eficientă pentru răceală.2

Cum poate să pară o intervenție mai bună decât este?

Am văzut ce se poate întâmpla când folosim un tratament care nu funcționează deloc. Să vedem însă și ce se poate întâmpla când tratamentul este util. Ca mai sus, o parte dintre oameni se vor face bine oricum, dar la ei se adaugă și cei care s-au făcut bine datorită tratamentului și care nu s-ar fi făcut bine altfel.

Înainte să ajungem la infografic trebuie să fac niște precizări. Exemplul pe care l-am ales e un studiu3 din faza a II-a pentru un medicament care nu pare să fi fost aprobat și nici să fi avut studii în faza a III-a, așa că priviți-l strict ca un caz ilustrativ. Nu știm dacă aceste rezultate au fost confirmate în alte studii. Unul dintre motivele pentru care l-am ales ca exemplu e că e printre puținele care au avut un grup de oameni care nu au primit nimic, nici măcar placebo. Au fost trei grupuri: cei care au primit medicamentul, cei care au primit un placebo (medicament fals) și cei care nu au primit nimic. În imaginea de mai jos am ales să omit grupul placebo pentru simplitate, dar dacă sunteți curioși, n-au fost diferențe semnificative între grupul placebo și cel fără tratament.

De-a lungul timpului am observat că mulți oameni confundă vindecarea naturală cu efectul placebo, așa că mi se pare important să insist că în acest articol nu e vorba despre efectul placebo. Despre placebo o să discut cel mai probabil într-un articol viitor. Pentru moment rețineți că efectul placebo e vindecarea care are loc pentru că avem impresia că suntem tratați cu un medicament eficient, în timp ce vindecarea naturală e vindecarea care are loc fără să facem nimic special. Bun, și acum să vedem exemplul de mai jos.

Cinci 1. Medicament util-01.jpg

Vindecarea naturală poate face tratamentele să pară mai bune. Fără studii clinice cu grup de control nu putem ști care este de fapt eficacitatea reală a unui tratament. De aceea e important să testăm totul în studii.

Cum poate să pară periculoasă o intervenție care nu este?

Mai există o situație în care cursul natural al lucrurilor ne poate induce în eroare. Când luăm un tratament și se întâmplă să apară o problemă de sănătate e posibil să fi apărut din cauza acelui tratament sau poate ar fi apărut oricum. Ca să aflăm care e varianta corectă trebuie să avem cu ce compara.

În imaginea următoare e ilustrată situația cu vaccinul ROR și autismul. Partea care e contraintuitivă e că și în situația în care vaccinul nu produce autism, tot ne-am aștepta să existe copii care au făcut autism după ce au fost vaccinați.

Cinci 1. Autism-01.jpg

Dacă vedem doar cazurile din stânga e de înțeles că ajungem la concluzia că vaccinurile produc autism. Însă dacă vrem cele mai bune informații e nevoie să comparăm cu cazurile din dreapta. Iar când studiile au făcut asta, n-au găsit diferențe. De aceea știm că vaccinul ROR nu produce autism.4,5 Am fi putut fi în situația în care vaccinul produce autism, dar ca să aflăm dacă într-adevăr e așa trebuie să folosim metode adecvate. Dacă tot ce facem e să căutăm exemple de persoane vaccinate care au făcut autism nu folosim o metodă adecvată. Asta pentru că ne poate induce în eroare foarte ușor.

Luând exemplul din imaginea de mai sus, la fiecare 12.000 de copii vaccinați avem în jur de 60 care au făcut autism. Toți cei 60 ar putea ajunge în lista de copii vătămați de vaccinuri pe care o întreține pagina Go On, Olivia Steer și nu ne-ar ajuta deloc să fim mai informați.

Câteva date despre vindecarea naturală

E foarte greu de estimat ce boli și în ce proporție se vindecă fără tratament. De la cele mai ușoare (ex.: răceala) până la cele mai periculoase (ex.: cancerul) fenomenul este prezent, dar nu în aceeași măsură. Dacă la răceală aproape toată lumea se vindecă într-o perioadă scurtă, despre cancer nu avem foarte multe informații, dar știm că există remisii spontane.

Înainte să trecem mai departe trebuie să mă asigur că informațiile următoare nu sunt interpretate greșit, așa că spun în mod explicit: faptul că există remisii spontane nu înseamnă că nu trebuie să ne tratăm! Nu știm dinainte cine o să aibă remisii și nu știm cu certitudine nici măcar câte persoane o să aibă remisii. Apelând la tratamente eficiente ne creștem șansele de vindecare.

Studiile de caz care prezintă remisii în cazul unor pacienți care au avut cancer, chiar și la metastază, nu sunt greu de găsit în literatura științifică chiar dacă remisiile sunt rare.6,7,8,9,10 Pentru un singur tip de cancer există date mai bune care să arate că remisiile spontane sunt comune: pentru neuroblastomul la copii, deși nici aici nu e simplu (contează la ce vârstă apare sau în ce stadiu e detectat).11,12 American Cancer Society spune că de obicei copiii cu risc scăzut nu necesită tratament intensiv pentru a vindeca neuroblastomul pentru că unele tumori o să treacă de la sine (acastă recomandare nu este valabilă pentru toți copiii cu risc scăzut și nici pentru cei cu risc mai mare). Iar National Cancer Institute oferă mai multe informații (inclusiv mai multe studii) în care s-au observat rate mari de remisie spontană.

Mai jos am puteți vedea care este rata de vindecare naturală (adică din cauze necunoscute, în lipsa tratamentului) pentru diverse probleme de sănătate. În cazul depresiei majore și al stresului post-traumatic concluziile sunt robuste pentru că vin din recenzii sistematice. Dintre cei diagnosticați cu depresie, după trei luni nu au mai întrunit criteriile aproape un sfert dintre ei; după șase luni, aproape o treime; iar după un an, jumătate. După cum atenționează și autorii meta-analizei, există riscul ca în studiile analizate să fi fost mai multe persoane cu depresie ușoară sau moderată și mai puține cu depresie severă, deci s-ar putea ca numerele să fie mai mici pentru cei cu depresie severă.13 În cazul stresului post-traumatic, în imaginea de mai jos este prezentată o medie, dar a existat variație foarte mare în studiile analizate – în unele rata de remisie a fost de doar 8%, iar în altele a ajuns la 89%. Acestă variație depinde mult de tipul de traumă care stă la originea stresului (traumele date de boală fizică au avut rate mai mici, în timp ce cele date de dezastre naturale au avut rate mai mari de remisie).14

În cazul celorlalte probleme de sănătate din imagine, încrederea în rezultate este mai mică. În cazul astmului, datele vin dintr-un studiu retrospectiv mare din Italia și se aplică doar celor care au făcut astm înainte de vârsta de 5 ani, unde rata de vindecare este cea mai mare. Comparativ, pentru cei care au făcut astm după vârsta de 20 de ani, doar în jur de 20% vor fi vindecați în următorii 10 ani (datele sunt din figura 2 în articolul citat, dacă vreți să vedeți și altele).15 Chiar și pentru astmul dobândit în copilărie studiile dau rezultate variate, iar rata de vindecare e greu de determinat.16

Despre neuroblastom am discutat deja. Datele vin dintr-un studiu observațional din Japonia care a urmărit timp de 15 ani 45 de cazuri.12 Tumorile care au rămas detectabile au fost urmărite de-a lungul timpului și nu au cauzat probleme (multe dintre ele au scăzut în dimensiune, dar nu au dispărut de tot). În nouă cazuri au fost făcute operații, dar doar în trei dintre ele au fost necesare din punctul de vedere al medicilor; în celelalte șase au fost făcute la cererea părinților.

Pentru carcinomul hepatocelular datele vin dintr-o recenzie sistematică în care au fost analizate toate studiile clinice de fază III din 1978 până în 2007. Au fost analizate toate persoanele din grupurile de control care nu au primit niciun medicament activ și au fost descoperite 16 cazuri de regresie parțială (simplificat asta înseamnă o reducere cu mai mult de jumătate a diametrului tumorii, dar criteriile exacte sunt mai complexe și le puteți citi în articol).17

Cinci 1. Remisii-01.jpg
Surse: depresie majoră [13], stres post-traumatic [14], astm [15], neuroblastom [12], carcinom hepatocelular [17].

Și dacă tot discutăm despre regresia spontană a cancerului, trebuie să menționez un studiu controversat care a comparat incidența cumulată a cancerului invaziv de sân la un grup de femei care a mers de trei ori la screening prin mamografie cu incidența la un grup care a mers doar o singură dată în aceeași perioadă de timp. Cele cu trei mamografii au avut cu 22% mai multe cancere detectate, motiv pentru care autorii au tras concluzia că același număr a apărut și la grupul celălalt, dar acolo au dispărut între timp.20 Evident lucrurile sunt mai complicate de atât, dar studiul este bine realizat și încearcă să țină cont de multe potențiale surse de eroare. Și înainte să trecem mai departe, cred că ar fi bine să menționez că acelea nu sunt cazuri de cancer induse de radiația din timpul unei mamografii. Femeile care au mers de trei ori la screening nu au făcut cancer din această cauză. Radiația induce probabil 125 de cazuri noi la 100.000 de femei, adică cu cel puțin un ordin de mărime mai puțin decât cazurile care ar fi existat oricum.21

O analiză sistematică publicată în februarie în BMJ arată că neoplazia cervicală intraepitelială (displazia de col uterin) de gradul II are o rată mare de remisie spontană. Astfel, 50% dintre cazuri dispar fără tratament în doi ani. Aceeași analiză arată însă și că 18% dintre cazuri progresează (și o parte dintre ele s-ar putea transforma în cancer).31 Recomandarea de a trata sau nu trebuie făcută de specialiști luând în considerare aceste informații. Motivul pentru care le prezint aici este ca să arăt că nu e întotdeauna surprinzător că persoane care nu s-au tratat au avut remisii spontane.

Pe lângă cazurile de remisie spontană mai există și cazurile în care boala nu progresează sau cel puțin nu duce la moartea persoanei bolnave. Și în această situație poate să apară o iluzie: să presupunem că o persoană bolnavă de cancer ia un tratament inutil și după o perioadă este încă în viață iar starea nu i s-a agravat, așa că va crede că tratamentul a funcționat. Ca să știm dacă într-adevăr funcționează avem nevoie de studii clinice cu grup de control. Fără astfel de studii sunt mari riscurile să ajungem la concluzii greșite și ne este foarte greu să separăm tratamentele utile de cele inutile. Dacă vrem să ajutăm persoanele bolnave trebuie să avem strategii eficiente prin care să separăm tratamentele bune de cele rele.

În imaginea de mai jos sunt reprezentate date din National Cancer Database care ne arată ce s-a întâmplat cu persoanele care au avut un tip de cancer (bronho-pulmonar non-microcelular) operabil dar nu s-au operat. Cu stadiul I au fost 1007 cazuri, iar după cinci luni doar 71 de persoane mai trăiau, cu stadiul II au fost 253 de cazuri, iar după cinci luni doar 15 mai trăiau, iar cu stadiul IIIA au fost 433 de cazuri, iar după cinci luni doar 14 mai trăiau. În figura 1 din articolul citat puteți vedea mai multe informații, inclusiv ce s-a întâmplat cu cei care au fost tratați.18

Cinci 1. Supraviețuire-01.jpg

Pentru ce se întâmplă pe termen mai lung, ne putem face o idee dintr-un alt studiu care arată că din 1.432 de persoane cu același tip de cancer (stadiul I) netratat doar 42 mai erau în viață după 5 ani.19

Un alt fenomen care ne poate induce în eroare este fluctuația naturală a simptomelor unei boli. Pentru exemplificare în imaginea următoare puteți vedea cum a fluctuat intensitatea durerii de-a lungul unui an pentru cinci persoane cu durere cronică de spate.22 Se poate vedea că o persoană poate avea într-o lună durere puternică și în cealaltă durere mult mai mică. Dacă se întâmplă ca în luna cu durere puternică să înceapă un tratament ineficient (și mulți oameni încep să ia ceva atunci când îi doare cel mai tare), în luna următoare va ajunge la concluzia greșită că tratamentul funcționează.

Cinci 1. Fluctuații durere-01.jpg

Acum după ce am văzut că există și vindecări naturale (din cauze necunoscute, în lipsa unui tratament) și fluctuații imprevizibile, s-ar putea să fim tentați să ne folosim de datele mai sus ca grup de control. De exemplu, dacă avem un grup de oameni cu depresie care iau un posibil tratament și după trei luni deja o treime nu mai sunt deprimați am putea trage concluzia că tratamentul în cauză funcționează. N-am fi primii care s-au gândit la așa ceva. Astfel de comparații erau făcute des în trecut în medicină și aveau chiar și un nume: comparații cu controale istorice – și sunt problematice. O analiză a comparat ce au zis studiile clinice (cu grup de control adecvat) și ce au zis studiile cu controale istorice despre aceleași tratamente și a relevat că deși în studiile clinice doar 20% dintre tratamente erau eficace, studiile cu controale istorice spuneau că 80% dintre ele sunt eficace.23 Așa că în general nu e indicat să folosim controale istorice. Trei sferturi dintre rezultatele pozitive din astfel de comparații sunt de fapt false. Totuși există și excepții. De exemplu, dacă tratamentul are un efect dramatic, controalele istorice sunt justificate.24 Problema e că efectele dramatice sunt foarte rare – mult mai rare decât ne place să credem.25,26

Problema cu anecdotele

Să revenim la exemplul de la început. Cel cu 15 oameni răciți care iau un medicament. Sper că dacă ați citit până aici e clar că informațiile pe care le-am oferit inițial (după 48 de ore doi nu mai erau răciți) nu sunt suficiente ca să știm dacă medicamentul funcționează. Și sper ca imaginea următoare să fie inutilă pentru că e evidentă. Datele sunt extrase dintr-unul dintre primele studii clinice făcute vreodată, iar medicamentul misterios este un antibiotic numit patulină și nu funcționează împotriva răcelii.27

Cinci 1. Patulină 2-01.jpg

Motivul pentru care am scris acest articol nu e ca să arăt că patulina sau echinaceea nu funcționează. Mesajul mult mai important e că e foarte greu să ne dăm seama ce ne ajută și ce nu; e greu să separăm semnalele utile (tratamentele care funcționează) de zgomotul de fundal (vindecarea naturală, efectul placebo și alte fenomene interesante). De aceea a ajuns știința să fie complicată, pentru că de-a lungul timpului oamenii și-au dat seama că riscul de a greși este foarte mare și au încercat să-l reducă prin metode din ce în ce mai bune. Bineînțeles că nicio metodă nu e perfectă, chiar și studiile clinice pot să dea rezultate greșite,28 dar soluția nu e să ne întoarcem la metode mai slabe, ci să le folosim pe cele mai bune și să le întărim.

Recent George Vithoulkas, un homeopat foarte cunoscut (recent făcut Doctor Honoris Causa la o universitate de medicină de la noi), a venit cu o propunere pe care el a considerat-o „inovativă” de a ne întoarce la publicarea anecdotelor ca dovezi pentru eficiența și siguranța unui tratament29 – o propunere foarte proastă. Nu pentru că ar fi în contradicție cu „paradigma științifică” ci pentru că e în esență o încercare de a coborî ștacheta atât de mult încât orice tratament să pară util. E destul să ne gândim din nou la imaginile de mai sus și o să ne dăm seama că e aproape garantat să găsim persoane vindecate în rândul celor care au apelat la tratamente inutile. Pe lângă asta, dintre toate tratamentele încercate de-a lungul timpului de oameni, doar o foarte mică parte chiar sunt utile. Dacă folosim anecdotele ca să separăm tratamentele utile de cele inutile o să fim inundați de tratamente inutile pentru că anecdotele nu au puterea să facă acestă separație.

Până acum am privit lucrurile din perspectiva unui pacient, dar hai să vedem cum arată din perspectiva unui vindecător care folosește tratamente care în realitate nu funcționează. Cum ar putea fi indus în eroare și ce ar trebui să facă pentru a evita asta?

Dacă tratează mulți oameni cu diverse boli, e garantat ca unii dintre ei să se facă bine și sunt mult mai mari șansele ca exact aceia care se fac bine să îi spună și să îi mulțumească vindecătorului că i-a făcut bine (chiar dacă, repet, suntem în situația ipotetică în care tratamentul nu funcționează de fapt). Cei care nu au avut succes, cei pentru care „nu a funcționat”, în cea mai mare parte o să caute altceva. Puțini probabil o să îi spună că nu a funcționat pentru ei, dar asta nu o să facă decât să întărească credința vindecătorului că tratamentul nu funcționează pentru toată lumea, dar funcționează pentru mulți. Și mai e încă o explicație la îndemână: poate nici oamenii n-au făcut ceva bine, nu au făcut exact ce le-a recomandat și de-aia n-a funcționat. E vina lor, nu a tratamentului. În urma acestor iluzii, vindecătorul o să ajungă la concluzia că tratamentul său ajută oamenii, chiar dacă în realitate este inutil.

Ce ar putea să facă pentru a descoperi că tratamentul e inutil? Primul pas ar fi să fie sistematic, adică să ia în considerare toate cazurile pe care le-a tratat. Astfel ar avea șansa să afle că numărul celor care se întorc vindecați e mic. Următorul pas ar fi să caute studii în care sunt comparați oameni care iau tratamentul cu oameni care nu îl iau (sau iau un placebo). Dacă astfel de studii nu există, ar putea încerca să le facă el însuși (doar că ar trebui să își informeze pacienții dacă vrea să le dea un tratament placebo, bineînțeles).

Dacă studiile nu există sau există dar arată că tratamentul nu funcționează, ar trebui să nu îl mai ofere – sau să îl ofere pe gratis, să colecteze rezultatele pentru cercetare și să se asigure că a informat corect pacienții despre lipsa de eficiență a tratamentului și despre ce alternative există. Fără aceste elemente, comportamentul vindecătorului devine lipsit de etică.30 Poate fi foarte bine intenționat și cu toate acestea să facă mai mult rău decât bine. Când suntem pacienți suntem liberi să încercăm diverse tratamente despre care nu știm dacă funcționează, însă atunci când oferim sau recomandăm altora tratamente avem o responsabilitate morală pe care n-ar trebui să o ignorăm.

Oamenii ajung să facă lucruri dăunătoare pentru alții din diverse motive, printre care din rea-intenție sau din ignoranță. Cei ce oferă tratamente inutile sau chiar dăunătoare știind că fac asta sunt șarlatani. Dar cele mai multe astfel de tratamente sunt oferite din ignoranță însoțită de cele mai bune intenții de a ajuta.

Oricine propune anecdotele ca dovadă suficientă pentru a afla dacă un tratament este util este analfabet din punct de vedere științific. Vestea proastă este că în felul ăsta contribuie la promovarea tratamentelor inutile pentru că argumentează pentru folosirea unei metode care nu le poate filtra și implicit argumentează împotriva unor metode mai eficiente. Vestea bună e că ignoranța nu e același lucru cu lipsa de inteligență/raționalitate și poate fi depășită.

Cu toții suntem ignoranți față de o mulțime de lucruri și pentru a le înțelege avem opțiunea de a ne educa. Să luăm un exemplu care n-are nicio legătură cu medicina: eu sunt ignorant în ce privește alfabetul coreean. Cum se citesc literele astea și ce înseamnă? Care e bun și care e rău? Sau sunt ambele bune/rele? Sau nu e niciunul bun/rău?

건강    /    질병

Aș putea să îmi dau cu părerea, aș putea să găsesc o metodă prin care să le separ și aș putea chiar să ajung la răspunsul corect – cel puțin în acest caz particular. Să zicem că îmi place mai mult cuvântul din stânga pentru că pare compus din două simboluri asemănătoare. Mi se pare mai frumos. Deși și primul simbol din cuvântul din dreapta e interesant. Al doilea nu, așa că rămân cu cel din stânga.

Dar tocmai am ales unul dintre ele din ignoranță (fără suficiente informații) și asta înseamnă că sunt foarte mari șanse să îl aleg pe cel greșit. Poate o să ziceți că sunt 50% șanse pentru că sunt doar două opțiuni. Dar dacă sunt ambele greșite? În viața reală cele mai multe tratamente încercate de-a lungul timpului sunt de fapt inutile. Oricât de bune ar fi intențiile mele, nu pot să iau o decizie informată dacă nu găsesc metoda potrivită de a le evalua. În acest caz e simplu să aflu ce înseamnă cele două cuvinte. Hai să facem asta uitându-ne pe wikționar: primul cuvânt (건강) se transcrie geongang, se pronunță [ˈkɘːnɡa̠ŋ] și înseamnă sănătate; al doilea (질병) se transcrie jilbyeong, se pronunță [t͡ɕiɭbjʌ̹ŋ] și înseamnă boală.

Bineînțeles, s-ar putea ca informațiile de pe wikționar să fie și ele greșite, dar am mai multă încredere în ele decât în alegerea la întâmplare pe care am făcut-o mai sus. Aș putea să cresc încrederea și mai mult încercând cuvintele pe Google Translate. Când fac asta observ că într-adevăr înseamnă și se transcriu la fel cum scrie pe wikționar. Sunt absolut sigur că știu ce înseamnă cuvintele? Nu. Nu pot fi niciodată absolut sigur, dar pot fi suficient de sigur.

Dacă în exemplul de mai sus m-aș confrunta cu o persoană care ar propune să aleg cuvintele în funcție de cât de frumos arată, ignorând ceea ce spune wikționarul și Google Translate ce ar trebui să fac? Ar fi indicat să adopt metode mai proaste în locul unora mai bune? Cred că ar fi o idee proastă să fac asta. Dacă într-adevăr am greșit cuvintele, soluția ca să îmi dau seama că s-a întâmplat asta ar fi să folosesc metode și mai bune. De exemplu, aș putea să întreb pe cineva care vorbește limba coreeană.

Argumentul meu din acest articol e că anecdotele (cazurile izolate) sunt metode mult mai slabe decât studiile cu grup de control și ne pot induce în eroare mult mai des. Nici studiile nu sunt perfecte, dar soluția nu e să renunțăm la ele sau să le înlocuim cu anecdote, ci să le facem mai bune. Sper că în acest articol am reușit să explic de ce anecdotele sunt inferioare studiilor cu grup de control. Mai general, atunci când avem acces la metode superioare e indicat să le folosim și nu e indicat să le ignorăm în favoarea unor metode inferioare.

Un exemplu în încheiere

Sper că utilitatea redusă a anecdotelor este suficient de clară, așa că propun un exemplu un pic mai complicat: un studiu cu grup de control. În acest studiu au fost înrolate 40 de femei cu afecțiuni ale articulației temporo-mandibulare (adică cea de unde se mișcă maxilarul). Jumătate au primit tratament manipulativ osteopatic, iar jumătate tratament craniosacral (tot o formă de osteopatie). Durerea pe care au simțit-o la început și la sfârșit a fost măsurată folosind mai multe chestionare și s-a observat că a scăzut în intensitate de-a lungul timpului (vreo cinci săptămâni). Autorii au scris următoarea concluzie:32

„Ambele modalități terapeutice au avut rezultate clinice asemănătoare. Descoperirile acestui studiu-pilot susțin folosirea tratamentului manipulativ osteopatic și a terapiei craniosacrale ca modalități eficiente de tratament pentru pacienții cu tulburări temporo-mandibulare.”

Este această concluzie justificată? A arătat studiul că cele două metode sunt eficiente?

Nu, nu a arătat pentru că este un studiu care nu are un grup de control adecvat. Nu știm ce s-ar fi întâmplat cu femeile care nu ar fi primit niciun tratament sau ar fi primit un masaj ne-osteopatic. Este un studiu inutil. Dacă vrem să aflăm dacă osteopatia funcționează, e nevoie de studii care compară intervențiile osteopatice cu controale adecvate. Se pare că nu prea există astfel de studii.33 În loc de studii de calitate, osteopații preferă să facă studii ca acesta.

Acestea fiind spuse, nu trebuie să ingorăm faptul că studiile de caz (o formă de anecdote) au rolurile lor în cercetare: ajută la educație, pot da informații despre boli rare, pot trage semnale de alarmă despre efecte adverse etc. În piramida dovezilor este loc și pentru studii de caz, doar că acestea sunt la baza piramidei, iar semnalele de alarmă de cele mai multe ori sunt investigate prin studii observaționale sau chiar clinice.

 

Recomandări:

Edzard Ernst, & Kevin Smith (2018). More Harm than Good?: The Moral Maze of Complementary and Alternative Medicine.

Imogen Evans, Hazel Thornton, Iain Chalmers, Paul Glasziou (2011). Testing treatments: better research for better healthcare. Pinter & Martin Publishers.

 

Referințe:

1: Barrett, B. P., Brown, R. L., Locken, K., Maberry, R., Bobula, J. A., & D’Alessio, D. (2002). Treatment of the Common Cold with Unrefined Echinacea. A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Annals of Internal Medicine, 137(12), 939-946.

2: Karsch-Völk M, Barrett B, Kiefer D, Bauer R, Ardjomand-Woelkart K, Linde K (2014). Echinacea for preventing and treating the common cold. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2. Art. No.: CD000530. DOI: 10.1002/14651858.CD000530.pub3.

3: Kerr, A. R., Drexel, C. A., & Spielman, A. I. (2003). The efficacy and safety of 50 mg penicillin G potassium troches for recurrent aphthous ulcers. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontics, 96(6), 685-694. (Abstract) [Sci-Hub]

4: Jain, A., Marshall, J., Buikema, A., Bancroft, T., Kelly, J. P., & Newschaffer, C. J. (2015). Autism occurrence by MMR vaccine status among US children with older siblings with and without autism. JAMA, 313(15), 1534-1540.

5: Demicheli V, Rivetti A, Debalini MG, Di Pietrantonj C (2012). Vaccines for measles, mumps and rubella in children. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2. Art. No.: CD004407. DOI: 10.1002/14651858.CD004407.pub3. (Abstract)

6: Wang, T. S., Lowe, L., Smith, J. W., Francis, I. R., Sondak, V. K., Dworzanian, L., … & Johnson, T. M. (1998). Complete spontaneous regression of pulmonary metastatic melanoma. Dermatologic surgery, 24(8), 915-919.

7: Bhardwaj, N., Li, M., Price, T., & Maddern, G. J. (2014). Spontaneous regression of a biopsy confirmed hepatocellular carcinoma. BMJ case reports, 2014, bcr2014204897.

8: Savarrio, L., Gibson, J., Dunlop, D. J., O’Rourke, N., & Fitzsimons, E. J. (1999). Spontaneous regression of an anaplastic large cell lymphoma in the oral cavity: first reported case and review of the literature. Oral oncology, 35(6), 609-613. (Abstract)

9: Sakamaki, A., Kamimura, K., Abe, S., Tsuchiya, A., Takamura, M., Kawai, H., … & Terai, S. (2017). Spontaneous regression of hepatocellular carcinoma: A mini-review. World journal of gastroenterology, 23(21), 3797.

10: Tokunaga, E., Okano, S., Nakashima, Y., Yamashita, N., Tanaka, K., Akiyoshi, S., … & Maehara, Y. (2014). Spontaneous regression of breast cancer with axillary lymph node metastasis: a case report and review of literature. International journal of clinical and experimental pathology, 7(7), 4371.

11: Maris, J. M. (2010). Recent advances in neuroblastoma. New England Journal of Medicine, 362(23), 2202-2211.

12: Arakawa, A., Oguma, E., Aihara, T., Kishimoto, H., Kikuchi, A., Hanada, R., & Koh, K. (2014). Long-term follow-up results of the observation program for neuroblastoma detected at 6-month mass screening. The Journal of pediatrics, 165(4), 855-857. (Abstract) [Sci-Hub]

13: Whiteford, H. A., Harris, M. G., McKeon, G., Baxter, A., Pennell, C., Barendregt, J. J., & Wang, J. (2013). Estimating remission from untreated major depression: a systematic review and meta-analysis. Psychological medicine, 43(8), 1569-1585.

14: Morina, N., Wicherts, J. M., Lobbrecht, J., & Priebe, S. (2014). Remission from post-traumatic stress disorder in adults: a systematic review and meta-analysis of long term outcome studies. Clinical Psychology Review, 34(3), 249-255. (Abstract)

15: de Marco, R., Locatelli, F., Cerveri, I., Bugiani, M., Marinoni, A., & Giammanco, G. (2002). Incidence and remission of asthma: a retrospective study on the natural history of asthma in Italy. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 110(2), 228-235.

16: Bisgaard, H., & Bønnelykke, K. (2010). Long-term studies of the natural history of asthma in childhood. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 126(2), 187-197.

17: Oquiñena, S., Guillen-Grima, F., Iñarrairaegui, M., Zozaya, J. M., & Sangro, B. (2009). Spontaneous regression of hepatocellular carcinoma: a systematic review. European journal of gastroenterology & hepatology, 21(3), 254-257. (Abstract) [Sci-Hub]

18: Rosen, J. E., Keshava, H. B., Yao, X., Kim, A. W., Detterbeck, F. C., & Boffa, D. J. (2016). The natural history of operable non-small cell lung cancer in the National Cancer Database. The Annals of Thoracic Surgery, 101(5), 1850-1855.

19: Raz, D. J., Zell, J. A., Ou, S. I., Gandara, D. R., Anton-Culver, H., & Jablons, D. M. (2007). Natural history of stage I non-small cell lung cancer: implications for early detection. Chest, 132(1), 193-199.

20: Zahl, P. H., Mæhlen, J., & Welch, H. G. (2008). The natural history of invasive breast cancers detected by screening mammography. Archives of internal medicine, 168(21), 2311-2316.

21: Miglioretti, D. L., Lange, J., Van Den Broek, J. J., Lee, C. I., Van Ravesteyn, N. T., Ritley, D., … & Hubbard, R. A. (2016). Radiation-induced breast cancer incidence and mortality from digital mammography screening: a modeling study. Annals of internal medicine, 164(4), 205-214.

22: Macedo, L. G., Maher, C. G., Latimer, J., McAuley, J. H., Hodges, P. W., & Rogers, W. T. (2014). Nature and determinants of the course of chronic low back pain over a 12-month period: a cluster analysis. Physical therapy, 94(2), 210-221.

23: Sacks, H., Chalmers, T. C., & Smith, H. (1982). Randomized versus historical controls for clinical trials. The American journal of medicine, 72(2), 233-240. (Abstract)

24: Loudon, I. (2008). The use of historical controls and concurrent controls to assess the effects of sulphonamides, 1936–1945. Journal of the Royal Society of Medicine, 101(3), 148-155. [James Lind Library]

25: Glasziou, P., Chalmers, I., Rawlins, M., & McCulloch, P. (2007). When are randomised trials unnecessary? Picking signal from noise. BMJ, 334(7589), 349-351.

26: Hayes, M. J., Kaestner, V., Mailankody, S., & Prasad, V. (2018). Most medical practices are not parachutes: a citation analysis of practices felt by biomedical authors to be analogous to parachutes. CMAJ Open, 6(1), E31-E38.

27: Report of the Patulin Clinical Trials Committee, Medical Research Council. (2004). Clinical trial of patulin in the common cold. International Journal of Epidemiology, 33(2), 243-246.

28: Ioannidis, J. P. (2005). Why most published research findings are false. PLOS Medicine, 2(8), e124.

29: Vithoulkas, G. (2017). An innovative proposal for scientific alternative medical journals. Journal of medicine and life, 10(3), 197.

30: Ernst, E., & Smith, K. (2018). More Harm than Good?: The Moral Maze of Complementary and Alternative Medicine. Springer. (Google Books)

31: Tainio, K., Athanasiou, A., Tikkinen, K. A., Aaltonen, R., Cárdenas, J., Glazer-Livson, S., … & Oksjoki, S. (2018). Clinical course of untreated cervical intraepithelial neoplasia grade 2 under active surveillance: systematic review and meta-analysis. BMJ, 360, k499.

32: Gesslbauer, C., Vavti, N., Keilani, M., Mickel, M., & Crevenna, R. (2018). Effectiveness of osteopathic manipulative treatment versus osteopathy in the cranial field in temporomandibular disorders–a pilot study. Disability and rehabilitation, 40(6), 631-636. (Abstract) [Sci-Hub]

33: Guillaud, A., Darbois, N., Monvoisin, R., & Pinsault, N. (2016). Reliability of Diagnosis and Clinical Efficacy of Cranial Osteopathy: A Systematic Review. PloS one, 11(12), e0167823.

 

Povestea tulbure a flibanserinei (viagra feminină)

Idei cheie:

  • Flibanserina este un medicament recent aprobat pentru a trata lipsa de dorință sexuală la femei;
  • Are o eficiență de doar 0,5 evenimente sexuale satisfăcătoare în plus pe lună, un beneficiu pe care nu e clar dacă îl va observa vreo femeie;
  • Dacă ținem cont și de efectele secundare, flibanserina probabil face mai mult rău decât bine;
  • Compania producătoare a organizat o campanie de relații publice pentru a forța aprobarea;
  • După refuzuri repetate, FDA-ul a aprobat flibanserina, cedând presiunilor și acuzațiilor de sexism;

Cuprins

Ce e flibanserina?

Ce a fost înainte?

Să încercăm cu testosteron

Ce-ar fi să le dăm femeilor direct viagra?

Flibanserina, până în 2015

Cât e de eficientă?

Ce spune o recenzie sistematică riguroasă?

Ce spune industria?

De ce a fost aprobată?

Concluzii

Addyi, denumirea comercială pentru flibanserină. Sursa: Addyi.com.

Continuă să citești Povestea tulbure a flibanserinei (viagra feminină)