Iluziile experienței personale 1: Vindecarea naturală

Cuprins

Ce rol are acest articol?

Cum poate să pară că funcționează o intervenție care nu funcționează?

Cum poate să pară o intervenție mai bună decât este?

Cum poate să pară periculoasă o intervenție care nu este?

Câteva date despre vindecarea naturală

Problema cu anecdotele

Un exemplu în încheiere

Ce rol are acest articol?

În general un om informat ia decizii mai bune pentru sănătatea sa decât unul neinformat, iar pentru a fi informați e bine să știm să ne uităm și la imaginea de ansamblu. Experiența personală e importantă pentru fiecare dintre noi, dar ca să ne putem folosi eficient de ea trebuie să știm care îi sunt slăbiciunile. În acest articol vreau să explorăm mai multe moduri în care putem fi induși în eroare dacă alegem să nu ne uităm mai departe de experiența personală. Și, mai mult de atât, cum în unele cazuri în care facem recomandări altora pe baza experienței noastre personale riscăm să facem rău din dorința de a face bine.

Să luăm cazul general: avem o problemă de sănătate, luăm ceva (un medicament, un leac) și ne facem bine. Ce s-a întâmplat? Ne-am făcut bine datorită medicamentului sau nu? În mod intuitiv tragem concluzia că medicamentul ne-a făcut bine, dar în următorul moment apare unul dintre scepticii ăia atotștiutori și ne spune că studiile arată că medicamentul este inutil. Nu e enervant?

Ce se întâmplă de obicei în astfel de situații? Păi, știm ce ni s-a întâmplat (ne-am făcut bine), deci medicamentul în mod clar funcționează, iar studiile sunt greșite. Scepticul e rupt de realitate cu toate studiile lui și e arogant.

Pentru că uneori sunt pus în situația de a fi acel sceptic perceput negativ și pentru că nu cred că oamenii trebuie să accepte lucrurile din motive de autoritate („așa spune cineva care știe”), cred că e important să explic de ce dau mai multă importanță studiilor cu grup de control decât cazurilor individuale. E important să menționez încă de la început că studiile nu sunt adevărul absolut și au problemele lor, dar asta n-ar trebui să ne împiedice să vedem problemele mult mai mari pe care le au anecdotele. De fapt, aș zice că dacă ținem la sănătatea noastră (și cine nu ține?) nu ne permitem să ne bazăm doar pe anecdote.

Pentru început, să ne imaginăm cum e să fim unul dintre cele două persoane din imaginea de mai jos care au luat un tratament și după două zile s-au făcut bine. Nu e evident că tratamentul a funcționat? Ce altceva ar putea să explice situația? În acest articol o să încerc să arăt ce.

Cinci 1. Patulină 1-01.jpg

Cum poate să pară că funcționează o intervenție care nu funcționează?

Când suntem bolnavi și luăm un tratament presupunem că există zero șanse să ne facem bine fără el, dar acest lucru este rar adevărat. Chiar și în cazul unor probleme grave există cazuri în care ele dispar fără un tratament anume. Motivele sunt uneori necunoscute, iar uneori e doar sistemul nostru imunitar care își face treaba. Asta e ceea ce eu numesc vindecare naturală în acest articol, deși denumirea nu este în întregime corectă – câteodată sunt factori necunoscuți care duc la vindecare – dar cred că este suficient de bună.

Să ne uităm la un exemplu ilustrativ. Multă lume ia echinaceea pentru a trata răceala și mulți se fac bine după ce iau echinaceea. Dar este echinaceea utilă? Cel mai bun mod în care putem afla răspunsul e să facem studii clinice în care să comparăm oamenii care iau echinaceea cu cei care primesc un placebo. Știu, e complicat! Dar ce se întâmplă dacă nu facem studii? Păi, dacă nu facem studii e ca și cum am vedea doar grupul din stânga. De fapt, s-ar putea să fie mai rău: e ca și cum i-am vedea doar pe cei sănătoși de mai jos (cei 14 cu verde care au luat echinaceea și s-au făcut bine). Pentru că lucrurile sunt mai simplu de înțeles (și de explicat) prin imagini, am făcut infograficul de mai jos care sper să fie destul de clar.

Cinci 1. Echinaceea-01.jpg

Pe scurt, informațiile din imagine sunt luate dintr-un studiu clinic1 în care au fost înrolați oameni din prima zi de răceală și li s-a dat ori echinaceea, ori placebo. Au fost urmăriți timp de 10 zile. Mai sus puteți vedea câți mai erau răciți în ambele grupuri după o săptămână. Dacă punem cele două grupuri unul lângă altul e foarte clar că nu s-a observat niciun beneficiu, dar să ne imaginăm că suntem unul dintre cei din grupul care ia echinaceea și nu știm de existența celorlalți. Dacă ne facem bine mai repede ce o să credem? Că echinaceea funcționează.

Acum, e de menționat că subiectul aici nu e dacă echinaceea funcționează sau nu – aș fi putut să aleg altceva – ci faptul că pentru a afla dacă un tratament funcționează e nevoie să facem studii cu grup de control. Studiile au și ele problemele lor, bineînțeles și nu e destul să ne luăm după unul singur. E bine să ne uităm la toate care există. Dacă sunteți totuși curioși, datele pe care le avem până acum arată că echinaceea nu pare să fie eficientă pentru răceală.2

Cum poate să pară o intervenție mai bună decât este?

Am văzut ce se poate întâmpla când folosim un tratament care nu funcționează deloc. Să vedem însă și ce se poate întâmpla când tratamentul este util. Ca mai sus, o parte dintre oameni se vor face bine oricum, dar la ei se adaugă și cei care s-au făcut bine datorită tratamentului și care nu s-ar fi făcut bine altfel.

Înainte să ajungem la infografic trebuie să fac niște precizări. Exemplul pe care l-am ales e un studiu3 din faza a II-a pentru un medicament care nu pare să fi fost aprobat și nici să fi avut studii în faza a III-a, așa că priviți-l strict ca un caz ilustrativ. Nu știm dacă aceste rezultate au fost confirmate în alte studii. Unul dintre motivele pentru care l-am ales ca exemplu e că e printre puținele care au avut un grup de oameni care nu au primit nimic, nici măcar placebo. Au fost trei grupuri: cei care au primit medicamentul, cei care au primit un placebo (medicament fals) și cei care nu au primit nimic. În imaginea de mai jos am ales să omit grupul placebo pentru simplitate, dar dacă sunteți curioși, n-au fost diferențe semnificative între grupul placebo și cel fără tratament.

De-a lungul timpului am observat că mulți oameni confundă vindecarea naturală cu efectul placebo, așa că mi se pare important să insist că în acest articol nu e vorba despre efectul placebo. Despre placebo o să discut cel mai probabil într-un articol viitor. Pentru moment rețineți că efectul placebo e vindecarea care are loc pentru că avem impresia că suntem tratați cu un medicament eficient, în timp ce vindecarea naturală e vindecarea care are loc fără să facem nimic special. Bun, și acum să vedem exemplul de mai jos.

Cinci 1. Medicament util-01.jpg

Vindecarea naturală poate face tratamentele să pară mai bune. Fără studii clinice cu grup de control nu putem ști care este de fapt eficacitatea reală a unui tratament. De aceea e important să testăm totul în studii.

Cum poate să pară periculoasă o intervenție care nu este?

Mai există o situație în care cursul natural al lucrurilor ne poate induce în eroare. Când luăm un tratament și se întâmplă să apară o problemă de sănătate e posibil să fi apărut din cauza acelui tratament sau poate ar fi apărut oricum. Ca să aflăm care e varianta corectă trebuie să avem cu ce compara.

În imaginea următoare e ilustrată situația cu vaccinul ROR și autismul. Partea care e contraintuitivă e că și în situația în care vaccinul nu produce autism, tot ne-am aștepta să existe copii care au făcut autism după ce au fost vaccinați.

Cinci 1. Autism-01.jpg

Dacă vedem doar cazurile din stânga e de înțeles că ajungem la concluzia că vaccinurile produc autism. Însă dacă vrem cele mai bune informații e nevoie să comparăm cu cazurile din dreapta. Iar când studiile au făcut asta, n-au găsit diferențe. De aceea știm că vaccinul ROR nu produce autism.4,5 Am fi putut fi în situația în care vaccinul produce autism, dar ca să aflăm dacă într-adevăr e așa trebuie să folosim metode adecvate. Dacă tot ce facem e să căutăm exemple de persoane vaccinate care au făcut autism nu folosim o metodă adecvată. Asta pentru că ne poate induce în eroare foarte ușor.

Luând exemplul din imaginea de mai sus, la fiecare 12.000 de copii vaccinați avem în jur de 60 care au făcut autism. Toți cei 60 ar putea ajunge în lista de copii vătămați de vaccinuri pe care o întreține pagina Go On, Olivia Steer și nu ne-ar ajuta deloc să fim mai informați.

Câteva date despre vindecarea naturală

E foarte greu de estimat ce boli și în ce proporție se vindecă fără tratament. De la cele mai ușoare (ex.: răceala) până la cele mai periculoase (ex.: cancerul) fenomenul este prezent, dar nu în aceeași măsură. Dacă la răceală aproape toată lumea se vindecă într-o perioadă scurtă, despre cancer nu avem foarte multe informații, dar știm că există remisii spontane.

Înainte să trecem mai departe trebuie să mă asigur că informațiile următoare nu sunt interpretate greșit, așa că spun în mod explicit: faptul că există remisii spontane nu înseamnă că nu trebuie să ne tratăm! Nu știm dinainte cine o să aibă remisii și nu știm cu certitudine nici măcar câte persoane o să aibă remisii. Apelând la tratamente eficiente ne creștem șansele de vindecare.

Studiile de caz care prezintă remisii în cazul unor pacienți care au avut cancer, chiar și la metastază, nu sunt greu de găsit în literatura științifică chiar dacă remisiile sunt rare.6,7,8,9,10 Pentru un singur tip de cancer există date mai bune care să arate că remisiile spontane sunt comune: pentru neuroblastomul la copii, deși nici aici nu e simplu (contează la ce vârstă apare sau în ce stadiu e detectat).11,12 American Cancer Society spune că de obicei copiii cu risc scăzut nu necesită tratament intensiv pentru a vindeca neuroblastomul pentru că unele tumori o să treacă de la sine (acastă recomandare nu este valabilă pentru toți copiii cu risc scăzut și nici pentru cei cu risc mai mare). Iar National Cancer Institute oferă mai multe informații (inclusiv mai multe studii) în care s-au observat rate mari de remisie spontană.

Mai jos am puteți vedea care este rata de vindecare naturală (adică din cauze necunoscute, în lipsa tratamentului) pentru diverse probleme de sănătate. În cazul depresiei majore și al stresului post-traumatic concluziile sunt robuste pentru că vin din recenzii sistematice. Dintre cei diagnosticați cu depresie, după trei luni nu au mai întrunit criteriile aproape un sfert dintre ei; după șase luni, aproape o treime; iar după un an, jumătate. După cum atenționează și autorii meta-analizei, există riscul ca în studiile analizate să fi fost mai multe persoane cu depresie ușoară sau moderată și mai puține cu depresie severă, deci s-ar putea ca numerele să fie mai mici pentru cei cu depresie severă.13 În cazul stresului post-traumatic, în imaginea de mai jos este prezentată o medie, dar a existat variație foarte mare în studiile analizate – în unele rata de remisie a fost de doar 8%, iar în altele a ajuns la 89%. Acestă variație depinde mult de tipul de traumă care stă la originea stresului (traumele date de boală fizică au avut rate mai mici, în timp ce cele date de dezastre naturale au avut rate mai mari de remisie).14

În cazul celorlalte probleme de sănătate din imagine, încrederea în rezultate este mai mică. În cazul astmului, datele vin dintr-un studiu retrospectiv mare din Italia și se aplică doar celor care au făcut astm înainte de vârsta de 5 ani, unde rata de vindecare este cea mai mare. Comparativ, pentru cei care au făcut astm după vârsta de 20 de ani, doar în jur de 20% vor fi vindecați în următorii 10 ani (datele sunt din figura 2 în articolul citat, dacă vreți să vedeți și altele).15 Chiar și pentru astmul dobândit în copilărie studiile dau rezultate variate, iar rata de vindecare e greu de determinat.16

Despre neuroblastom am discutat deja. Datele vin dintr-un studiu observațional din Japonia care a urmărit timp de 15 ani 45 de cazuri.12 Tumorile care au rămas detectabile au fost urmărite de-a lungul timpului și nu au cauzat probleme (multe dintre ele au scăzut în dimensiune, dar nu au dispărut de tot). În nouă cazuri au fost făcute operații, dar doar în trei dintre ele au fost necesare din punctul de vedere al medicilor; în celelalte șase au fost făcute la cererea părinților.

Pentru carcinomul hepatocelular datele vin dintr-o recenzie sistematică în care au fost analizate toate studiile clinice de fază III din 1978 până în 2007. Au fost analizate toate persoanele din grupurile de control care nu au primit niciun medicament activ și au fost descoperite 16 cazuri de regresie parțială (simplificat asta înseamnă o reducere cu mai mult de jumătate a diametrului tumorii, dar criteriile exacte sunt mai complexe și le puteți citi în articol).17

Cinci 1. Remisii-01.jpg
Surse: depresie majoră [13], stres post-traumatic [14], astm [15], neuroblastom [12], carcinom hepatocelular [17].

Și dacă tot discutăm despre regresia spontană a cancerului, trebuie să menționez un studiu controversat care a comparat incidența cumulată a cancerului invaziv de sân la un grup de femei care a mers de trei ori la screening prin mamografie cu incidența la un grup care a mers doar o singură dată în aceeași perioadă de timp. Cele cu trei mamografii au avut cu 22% mai multe cancere detectate, motiv pentru care autorii au tras concluzia că același număr a apărut și la grupul celălalt, dar acolo au dispărut între timp.20 Evident lucrurile sunt mai complicate de atât, dar studiul este bine realizat și încearcă să țină cont de multe potențiale surse de eroare. Și înainte să trecem mai departe, cred că ar fi bine să menționez că acelea nu sunt cazuri de cancer induse de radiația din timpul unei mamografii. Femeile care au mers de trei ori la screening nu au făcut cancer din această cauză. Radiația induce probabil 125 de cazuri noi la 100.000 de femei, adică cu cel puțin un ordin de mărime mai puțin decât cazurile care ar fi existat oricum.21

O analiză sistematică publicată în februarie în BMJ arată că neoplazia cervicală intraepitelială (displazia de col uterin) de gradul II are o rată mare de remisie spontană. Astfel, 50% dintre cazuri dispar fără tratament în doi ani. Aceeași analiză arată însă și că 18% dintre cazuri progresează (și o parte dintre ele s-ar putea transforma în cancer).31 Recomandarea de a trata sau nu trebuie făcută de specialiști luând în considerare aceste informații. Motivul pentru care le prezint aici este ca să arăt că nu e întotdeauna surprinzător că persoane care nu s-au tratat au avut remisii spontane.

Pe lângă cazurile de remisie spontană mai există și cazurile în care boala nu progresează sau cel puțin nu duce la moartea persoanei bolnave. Și în această situație poate să apară o iluzie: să presupunem că o persoană bolnavă de cancer ia un tratament inutil și după o perioadă este încă în viață iar starea nu i s-a agravat, așa că va crede că tratamentul a funcționat. Ca să știm dacă într-adevăr funcționează avem nevoie de studii clinice cu grup de control. Fără astfel de studii sunt mari riscurile să ajungem la concluzii greșite și ne este foarte greu să separăm tratamentele utile de cele inutile. Dacă vrem să ajutăm persoanele bolnave trebuie să avem strategii eficiente prin care să separăm tratamentele bune de cele rele.

În imaginea de mai jos sunt reprezentate date din National Cancer Database care ne arată ce s-a întâmplat cu persoanele care au avut un tip de cancer (bronho-pulmonar non-microcelular) operabil dar nu s-au operat. Cu stadiul I au fost 1007 cazuri, iar după cinci luni doar 71 de persoane mai trăiau, cu stadiul II au fost 253 de cazuri, iar după cinci luni doar 15 mai trăiau, iar cu stadiul IIIA au fost 433 de cazuri, iar după cinci luni doar 14 mai trăiau. În figura 1 din articolul citat puteți vedea mai multe informații, inclusiv ce s-a întâmplat cu cei care au fost tratați.18

Cinci 1. Supraviețuire-01.jpg

Pentru ce se întâmplă pe termen mai lung, ne putem face o idee dintr-un alt studiu care arată că din 1.432 de persoane cu același tip de cancer (stadiul I) netratat doar 42 mai erau în viață după 5 ani.19

Un alt fenomen care ne poate induce în eroare este fluctuația naturală a simptomelor unei boli. Pentru exemplificare în imaginea următoare puteți vedea cum a fluctuat intensitatea durerii de-a lungul unui an pentru cinci persoane cu durere cronică de spate.22 Se poate vedea că o persoană poate avea într-o lună durere puternică și în cealaltă durere mult mai mică. Dacă se întâmplă ca în luna cu durere puternică să înceapă un tratament ineficient (și mulți oameni încep să ia ceva atunci când îi doare cel mai tare), în luna următoare va ajunge la concluzia greșită că tratamentul funcționează.

Cinci 1. Fluctuații durere-01.jpg

Acum după ce am văzut că există și vindecări naturale (din cauze necunoscute, în lipsa unui tratament) și fluctuații imprevizibile, s-ar putea să fim tentați să ne folosim de datele mai sus ca grup de control. De exemplu, dacă avem un grup de oameni cu depresie care iau un posibil tratament și după trei luni deja o treime nu mai sunt deprimați am putea trage concluzia că tratamentul în cauză funcționează. N-am fi primii care s-au gândit la așa ceva. Astfel de comparații erau făcute des în trecut în medicină și aveau chiar și un nume: comparații cu controale istorice – și sunt problematice. O analiză a comparat ce au zis studiile clinice (cu grup de control adecvat) și ce au zis studiile cu controale istorice despre aceleași tratamente și a relevat că deși în studiile clinice doar 20% dintre tratamente erau eficace, studiile cu controale istorice spuneau că 80% dintre ele sunt eficace.23 Așa că în general nu e indicat să folosim controale istorice. Trei sferturi dintre rezultatele pozitive din astfel de comparații sunt de fapt false. Totuși există și excepții. De exemplu, dacă tratamentul are un efect dramatic, controalele istorice sunt justificate.24 Problema e că efectele dramatice sunt foarte rare – mult mai rare decât ne place să credem.25,26

Problema cu anecdotele

Să revenim la exemplul de la început. Cel cu 15 oameni răciți care iau un medicament. Sper că dacă ați citit până aici e clar că informațiile pe care le-am oferit inițial (după 48 de ore doi nu mai erau răciți) nu sunt suficiente ca să știm dacă medicamentul funcționează. Și sper ca imaginea următoare să fie inutilă pentru că e evidentă. Datele sunt extrase dintr-unul dintre primele studii clinice făcute vreodată, iar medicamentul misterios este un antibiotic numit patulină și nu funcționează împotriva răcelii.27

Cinci 1. Patulină 2-01.jpg

Motivul pentru care am scris acest articol nu e ca să arăt că patulina sau echinaceea nu funcționează. Mesajul mult mai important e că e foarte greu să ne dăm seama ce ne ajută și ce nu; e greu să separăm semnalele utile (tratamentele care funcționează) de zgomotul de fundal (vindecarea naturală, efectul placebo și alte fenomene interesante). De aceea a ajuns știința să fie complicată, pentru că de-a lungul timpului oamenii și-au dat seama că riscul de a greși este foarte mare și au încercat să-l reducă prin metode din ce în ce mai bune. Bineînțeles că nicio metodă nu e perfectă, chiar și studiile clinice pot să dea rezultate greșite,28 dar soluția nu e să ne întoarcem la metode mai slabe, ci să le folosim pe cele mai bune și să le întărim.

Recent George Vithoulkas, un homeopat foarte cunoscut (recent făcut Doctor Honoris Causa la o universitate de medicină de la noi), a venit cu o propunere pe care el a considerat-o „inovativă” de a ne întoarce la publicarea anecdotelor ca dovezi pentru eficiența și siguranța unui tratament29 – o propunere foarte proastă. Nu pentru că ar fi în contradicție cu „paradigma științifică” ci pentru că e în esență o încercare de a coborî ștacheta atât de mult încât orice tratament să pară util. E destul să ne gândim din nou la imaginile de mai sus și o să ne dăm seama că e aproape garantat să găsim persoane vindecate în rândul celor care au apelat la tratamente inutile. Pe lângă asta, dintre toate tratamentele încercate de-a lungul timpului de oameni, doar o foarte mică parte chiar sunt utile. Dacă folosim anecdotele ca să separăm tratamentele utile de cele inutile o să fim inundați de tratamente inutile pentru că anecdotele nu au puterea să facă acestă separație.

Până acum am privit lucrurile din perspectiva unui pacient, dar hai să vedem cum arată din perspectiva unui vindecător care folosește tratamente care în realitate nu funcționează. Cum ar putea fi indus în eroare și ce ar trebui să facă pentru a evita asta?

Dacă tratează mulți oameni cu diverse boli, e garantat ca unii dintre ei să se facă bine și sunt mult mai mari șansele ca exact aceia care se fac bine să îi spună și să îi mulțumească vindecătorului că i-a făcut bine (chiar dacă, repet, suntem în situația ipotetică în care tratamentul nu funcționează de fapt). Cei care nu au avut succes, cei pentru care „nu a funcționat”, în cea mai mare parte o să caute altceva. Puțini probabil o să îi spună că nu a funcționat pentru ei, dar asta nu o să facă decât să întărească credința vindecătorului că tratamentul nu funcționează pentru toată lumea, dar funcționează pentru mulți. Și mai e încă o explicație la îndemână: poate nici oamenii n-au făcut ceva bine, nu au făcut exact ce le-a recomandat și de-aia n-a funcționat. E vina lor, nu a tratamentului. În urma acestor iluzii, vindecătorul o să ajungă la concluzia că tratamentul său ajută oamenii, chiar dacă în realitate este inutil.

Ce ar putea să facă pentru a descoperi că tratamentul e inutil? Primul pas ar fi să fie sistematic, adică să ia în considerare toate cazurile pe care le-a tratat. Astfel ar avea șansa să afle că numărul celor care se întorc vindecați e mic. Următorul pas ar fi să caute studii în care sunt comparați oameni care iau tratamentul cu oameni care nu îl iau (sau iau un placebo). Dacă astfel de studii nu există, ar putea încerca să le facă el însuși (doar că ar trebui să își informeze pacienții dacă vrea să le dea un tratament placebo, bineînțeles).

Dacă studiile nu există sau există dar arată că tratamentul nu funcționează, ar trebui să nu îl mai ofere – sau să îl ofere pe gratis, să colecteze rezultatele pentru cercetare și să se asigure că a informat corect pacienții despre lipsa de eficiență a tratamentului și despre ce alternative există. Fără aceste elemente, comportamentul vindecătorului devine lipsit de etică.30 Poate fi foarte bine intenționat și cu toate acestea să facă mai mult rău decât bine. Când suntem pacienți suntem liberi să încercăm diverse tratamente despre care nu știm dacă funcționează, însă atunci când oferim sau recomandăm altora tratamente avem o responsabilitate morală pe care n-ar trebui să o ignorăm.

Oamenii ajung să facă lucruri dăunătoare pentru alții din diverse motive, printre care din rea-intenție sau din ignoranță. Cei ce oferă tratamente inutile sau chiar dăunătoare știind că fac asta sunt șarlatani. Dar cele mai multe astfel de tratamente sunt oferite din ignoranță însoțită de cele mai bune intenții de a ajuta.

Oricine propune anecdotele ca dovadă suficientă pentru a afla dacă un tratament este util este analfabet din punct de vedere științific. Vestea proastă este că în felul ăsta contribuie la promovarea tratamentelor inutile pentru că argumentează pentru folosirea unei metode care nu le poate filtra și implicit argumentează împotriva unor metode mai eficiente. Vestea bună e că ignoranța nu e același lucru cu lipsa de inteligență/raționalitate și poate fi depășită.

Cu toții suntem ignoranți față de o mulțime de lucruri și pentru a le înțelege avem opțiunea de a ne educa. Să luăm un exemplu care n-are nicio legătură cu medicina: eu sunt ignorant în ce privește alfabetul coreean. Cum se citesc literele astea și ce înseamnă? Care e bun și care e rău? Sau sunt ambele bune/rele? Sau nu e niciunul bun/rău?

건강    /    질병

Aș putea să îmi dau cu părerea, aș putea să găsesc o metodă prin care să le separ și aș putea chiar să ajung la răspunsul corect – cel puțin în acest caz particular. Să zicem că îmi place mai mult cuvântul din stânga pentru că pare compus din două simboluri asemănătoare. Mi se pare mai frumos. Deși și primul simbol din cuvântul din dreapta e interesant. Al doilea nu, așa că rămân cu cel din stânga.

Dar tocmai am ales unul dintre ele din ignoranță (fără suficiente informații) și asta înseamnă că sunt foarte mari șanse să îl aleg pe cel greșit. Poate o să ziceți că sunt 50% șanse pentru că sunt doar două opțiuni. Dar dacă sunt ambele greșite? În viața reală cele mai multe tratamente încercate de-a lungul timpului sunt de fapt inutile. Oricât de bune ar fi intențiile mele, nu pot să iau o decizie informată dacă nu găsesc metoda potrivită de a le evalua. În acest caz e simplu să aflu ce înseamnă cele două cuvinte. Hai să facem asta uitându-ne pe wikționar: primul cuvânt (건강) se transcrie geongang, se pronunță [ˈkɘːnɡa̠ŋ] și înseamnă sănătate; al doilea (질병) se transcrie jilbyeong, se pronunță [t͡ɕiɭbjʌ̹ŋ] și înseamnă boală.

Bineînțeles, s-ar putea ca informațiile de pe wikționar să fie și ele greșite, dar am mai multă încredere în ele decât în alegerea la întâmplare pe care am făcut-o mai sus. Aș putea să cresc încrederea și mai mult încercând cuvintele pe Google Translate. Când fac asta observ că într-adevăr înseamnă și se transcriu la fel cum scrie pe wikționar. Sunt absolut sigur că știu ce înseamnă cuvintele? Nu. Nu pot fi niciodată absolut sigur, dar pot fi suficient de sigur.

Dacă în exemplul de mai sus m-aș confrunta cu o persoană care ar propune să aleg cuvintele în funcție de cât de frumos arată, ignorând ceea ce spune wikționarul și Google Translate ce ar trebui să fac? Ar fi indicat să adopt metode mai proaste în locul unora mai bune? Cred că ar fi o idee proastă să fac asta. Dacă într-adevăr am greșit cuvintele, soluția ca să îmi dau seama că s-a întâmplat asta ar fi să folosesc metode și mai bune. De exemplu, aș putea să întreb pe cineva care vorbește limba coreeană.

Argumentul meu din acest articol e că anecdotele (cazurile izolate) sunt metode mult mai slabe decât studiile cu grup de control și ne pot induce în eroare mult mai des. Nici studiile nu sunt perfecte, dar soluția nu e să renunțăm la ele sau să le înlocuim cu anecdote, ci să le facem mai bune. Sper că în acest articol am reușit să explic de ce anecdotele sunt inferioare studiilor cu grup de control. Mai general, atunci când avem acces la metode superioare e indicat să le folosim și nu e indicat să le ignorăm în favoarea unor metode inferioare.

Un exemplu în încheiere

Sper că utilitatea redusă a anecdotelor este suficient de clară, așa că propun un exemplu un pic mai complicat: un studiu cu grup de control. În acest studiu au fost înrolate 40 de femei cu afecțiuni ale articulației temporo-mandibulare (adică cea de unde se mișcă maxilarul). Jumătate au primit tratament manipulativ osteopatic, iar jumătate tratament craniosacral (tot o formă de osteopatie). Durerea pe care au simțit-o la început și la sfârșit a fost măsurată folosind mai multe chestionare și s-a observat că a scăzut în intensitate de-a lungul timpului (vreo cinci săptămâni). Autorii au scris următoarea concluzie:32

„Ambele modalități terapeutice au avut rezultate clinice asemănătoare. Descoperirile acestui studiu-pilot susțin folosirea tratamentului manipulativ osteopatic și a terapiei craniosacrale ca modalități eficiente de tratament pentru pacienții cu tulburări temporo-mandibulare.”

Este această concluzie justificată? A arătat studiul că cele două metode sunt eficiente?

Nu, nu a arătat pentru că este un studiu care nu are un grup de control adecvat. Nu știm ce s-ar fi întâmplat cu femeile care nu ar fi primit niciun tratament sau ar fi primit un masaj ne-osteopatic. Este un studiu inutil. Dacă vrem să aflăm dacă osteopatia funcționează, e nevoie de studii care compară intervențiile osteopatice cu controale adecvate. Se pare că nu prea există astfel de studii.33 În loc de studii de calitate, osteopații preferă să facă studii ca acesta.

Acestea fiind spuse, nu trebuie să ingorăm faptul că studiile de caz (o formă de anecdote) au rolurile lor în cercetare: ajută la educație, pot da informații despre boli rare, pot trage semnale de alarmă despre efecte adverse etc. În piramida dovezilor este loc și pentru studii de caz, doar că acestea sunt la baza piramidei, iar semnalele de alarmă de cele mai multe ori sunt investigate prin studii observaționale sau chiar clinice.

 

Recomandări:

Edzard Ernst, & Kevin Smith (2018). More Harm than Good?: The Moral Maze of Complementary and Alternative Medicine.

Imogen Evans, Hazel Thornton, Iain Chalmers, Paul Glasziou (2011). Testing treatments: better research for better healthcare. Pinter & Martin Publishers.

 

Referințe:

1: Barrett, B. P., Brown, R. L., Locken, K., Maberry, R., Bobula, J. A., & D’Alessio, D. (2002). Treatment of the Common Cold with Unrefined Echinacea. A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Annals of Internal Medicine, 137(12), 939-946.

2: Karsch-Völk M, Barrett B, Kiefer D, Bauer R, Ardjomand-Woelkart K, Linde K (2014). Echinacea for preventing and treating the common cold. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2. Art. No.: CD000530. DOI: 10.1002/14651858.CD000530.pub3.

3: Kerr, A. R., Drexel, C. A., & Spielman, A. I. (2003). The efficacy and safety of 50 mg penicillin G potassium troches for recurrent aphthous ulcers. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontics, 96(6), 685-694. (Abstract) [Sci-Hub]

4: Jain, A., Marshall, J., Buikema, A., Bancroft, T., Kelly, J. P., & Newschaffer, C. J. (2015). Autism occurrence by MMR vaccine status among US children with older siblings with and without autism. JAMA, 313(15), 1534-1540.

5: Demicheli V, Rivetti A, Debalini MG, Di Pietrantonj C (2012). Vaccines for measles, mumps and rubella in children. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2. Art. No.: CD004407. DOI: 10.1002/14651858.CD004407.pub3. (Abstract)

6: Wang, T. S., Lowe, L., Smith, J. W., Francis, I. R., Sondak, V. K., Dworzanian, L., … & Johnson, T. M. (1998). Complete spontaneous regression of pulmonary metastatic melanoma. Dermatologic surgery, 24(8), 915-919.

7: Bhardwaj, N., Li, M., Price, T., & Maddern, G. J. (2014). Spontaneous regression of a biopsy confirmed hepatocellular carcinoma. BMJ case reports, 2014, bcr2014204897.

8: Savarrio, L., Gibson, J., Dunlop, D. J., O’Rourke, N., & Fitzsimons, E. J. (1999). Spontaneous regression of an anaplastic large cell lymphoma in the oral cavity: first reported case and review of the literature. Oral oncology, 35(6), 609-613. (Abstract)

9: Sakamaki, A., Kamimura, K., Abe, S., Tsuchiya, A., Takamura, M., Kawai, H., … & Terai, S. (2017). Spontaneous regression of hepatocellular carcinoma: A mini-review. World journal of gastroenterology, 23(21), 3797.

10: Tokunaga, E., Okano, S., Nakashima, Y., Yamashita, N., Tanaka, K., Akiyoshi, S., … & Maehara, Y. (2014). Spontaneous regression of breast cancer with axillary lymph node metastasis: a case report and review of literature. International journal of clinical and experimental pathology, 7(7), 4371.

11: Maris, J. M. (2010). Recent advances in neuroblastoma. New England Journal of Medicine, 362(23), 2202-2211.

12: Arakawa, A., Oguma, E., Aihara, T., Kishimoto, H., Kikuchi, A., Hanada, R., & Koh, K. (2014). Long-term follow-up results of the observation program for neuroblastoma detected at 6-month mass screening. The Journal of pediatrics, 165(4), 855-857. (Abstract) [Sci-Hub]

13: Whiteford, H. A., Harris, M. G., McKeon, G., Baxter, A., Pennell, C., Barendregt, J. J., & Wang, J. (2013). Estimating remission from untreated major depression: a systematic review and meta-analysis. Psychological medicine, 43(8), 1569-1585.

14: Morina, N., Wicherts, J. M., Lobbrecht, J., & Priebe, S. (2014). Remission from post-traumatic stress disorder in adults: a systematic review and meta-analysis of long term outcome studies. Clinical Psychology Review, 34(3), 249-255. (Abstract)

15: de Marco, R., Locatelli, F., Cerveri, I., Bugiani, M., Marinoni, A., & Giammanco, G. (2002). Incidence and remission of asthma: a retrospective study on the natural history of asthma in Italy. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 110(2), 228-235.

16: Bisgaard, H., & Bønnelykke, K. (2010). Long-term studies of the natural history of asthma in childhood. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 126(2), 187-197.

17: Oquiñena, S., Guillen-Grima, F., Iñarrairaegui, M., Zozaya, J. M., & Sangro, B. (2009). Spontaneous regression of hepatocellular carcinoma: a systematic review. European journal of gastroenterology & hepatology, 21(3), 254-257. (Abstract) [Sci-Hub]

18: Rosen, J. E., Keshava, H. B., Yao, X., Kim, A. W., Detterbeck, F. C., & Boffa, D. J. (2016). The natural history of operable non-small cell lung cancer in the National Cancer Database. The Annals of Thoracic Surgery, 101(5), 1850-1855.

19: Raz, D. J., Zell, J. A., Ou, S. I., Gandara, D. R., Anton-Culver, H., & Jablons, D. M. (2007). Natural history of stage I non-small cell lung cancer: implications for early detection. Chest, 132(1), 193-199.

20: Zahl, P. H., Mæhlen, J., & Welch, H. G. (2008). The natural history of invasive breast cancers detected by screening mammography. Archives of internal medicine, 168(21), 2311-2316.

21: Miglioretti, D. L., Lange, J., Van Den Broek, J. J., Lee, C. I., Van Ravesteyn, N. T., Ritley, D., … & Hubbard, R. A. (2016). Radiation-induced breast cancer incidence and mortality from digital mammography screening: a modeling study. Annals of internal medicine, 164(4), 205-214.

22: Macedo, L. G., Maher, C. G., Latimer, J., McAuley, J. H., Hodges, P. W., & Rogers, W. T. (2014). Nature and determinants of the course of chronic low back pain over a 12-month period: a cluster analysis. Physical therapy, 94(2), 210-221.

23: Sacks, H., Chalmers, T. C., & Smith, H. (1982). Randomized versus historical controls for clinical trials. The American journal of medicine, 72(2), 233-240. (Abstract)

24: Loudon, I. (2008). The use of historical controls and concurrent controls to assess the effects of sulphonamides, 1936–1945. Journal of the Royal Society of Medicine, 101(3), 148-155. [James Lind Library]

25: Glasziou, P., Chalmers, I., Rawlins, M., & McCulloch, P. (2007). When are randomised trials unnecessary? Picking signal from noise. BMJ, 334(7589), 349-351.

26: Hayes, M. J., Kaestner, V., Mailankody, S., & Prasad, V. (2018). Most medical practices are not parachutes: a citation analysis of practices felt by biomedical authors to be analogous to parachutes. CMAJ Open, 6(1), E31-E38.

27: Report of the Patulin Clinical Trials Committee, Medical Research Council. (2004). Clinical trial of patulin in the common cold. International Journal of Epidemiology, 33(2), 243-246.

28: Ioannidis, J. P. (2005). Why most published research findings are false. PLOS Medicine, 2(8), e124.

29: Vithoulkas, G. (2017). An innovative proposal for scientific alternative medical journals. Journal of medicine and life, 10(3), 197.

30: Ernst, E., & Smith, K. (2018). More Harm than Good?: The Moral Maze of Complementary and Alternative Medicine. Springer. (Google Books)

31: Tainio, K., Athanasiou, A., Tikkinen, K. A., Aaltonen, R., Cárdenas, J., Glazer-Livson, S., … & Oksjoki, S. (2018). Clinical course of untreated cervical intraepithelial neoplasia grade 2 under active surveillance: systematic review and meta-analysis. BMJ, 360, k499.

32: Gesslbauer, C., Vavti, N., Keilani, M., Mickel, M., & Crevenna, R. (2018). Effectiveness of osteopathic manipulative treatment versus osteopathy in the cranial field in temporomandibular disorders–a pilot study. Disability and rehabilitation, 40(6), 631-636. (Abstract) [Sci-Hub]

33: Guillaud, A., Darbois, N., Monvoisin, R., & Pinsault, N. (2016). Reliability of Diagnosis and Clinical Efficacy of Cranial Osteopathy: A Systematic Review. PloS one, 11(12), e0167823.

 

Reclame

Big Pharma I: Influența asupra cercetării

„Vreau să fiu cât se poate de clar că nu există niciun dubiu în legătură cu asta. Studiile clinice sponsorizate de industrie dau rezultate favorabile și asta nu e opinia mea sau o bănuială dată de vreun studiu ocazional. Aceasta este o problemă foarte bine documentată și a fost cercetată extensiv, fără ca cineva să iasă în față și să facă ceva eficient în privința ei.” – Ben Goldacre în Bad Pharma.1

Cuprins

Înainte să începem

Cum putem măsura influența industriei?

Exemplul 1: Medicamente pentru artrită reumatoidă

Exemplul 2: Tratamente pentru cancer

Exemplul 3: Statine

Câteva mențiuni (sau Opțiuni și limitări)

Cum interpretăm riscul relativ?

Cum interpretăm NNH?

Studii individuale

Efectele economice ale restricționării fumatului

Siguranța organismelor modificate genetic

Studiile clinice din medicină

Autori

Studiile clinice din medicină

Osteopatia și chiropraxia

Recenzii/Sinteze

Sucurile îndulcite și obezitatea sau diabetul

Antidepresivele

Fumatul pasiv

Comparații directe (head-to-head)

De ce olanzapina bate risperidona, risperidona bate quetiapina și quetiapina bate olanzapina

Studiile de non-inferioritate

Și mai mult de atât

Ce facem cu aceste informații?

Înainte să începem

Când am auzit în 2012 că Ben Goldacre o să scoată o carte despre industria farmaceutică primul meu gând a fost că poate a luat-o pe calea conspirațiilor. Problema era că până atunci nu citisem critici la adresa industriei farmaceutice decât pe saituri conspiraționiste și anti-știință, deci nu știam că există și critici serioase. Așa că am făcut singurul lucru pe care îl puteam face: am citit cartea. Și am fost uimit. Fiind un subiect controversat în timp ce citeam am mers foarte des la secțiunea de referințe pentru a verifica afirmațiile lui Goldacre și n-am fost dezamăgit. „Studiile finanțate de industrie raportează mai des rezultate pozitive”. Chiar așa să fie? Da.73,74 „Când industria finanțează un studiu poate să le interzică autorilor să publice dacă nu-i convine rezultatul”. Serios? Da.75 „Medicii vizitați de reprezentanții farma ajung să prescrie mai des medicamentele promovate de aceștia”. Sună mai plauzibil, dar chiar e adevărat? Da.76

Așa am citit eu cartea lui Ben Goldacre și așa vă recomand să citiți ce am scris aici. Problemele cu industria farmaceutică pe care le descriu în acest articol (și probabil în altele viitoare) sunt documentate în literatura științifică, de multe ori în cele mai prestigioase jurnale medicale.

Continuă să citești Big Pharma I: Influența asupra cercetării

Sănătatea în știri: Păpădia și proprietățile ei curative dovedite? (ViațaVerdeViu)

Cuprins

De unde vin informațiile distorsionate

Ask For Evidence, un proiect de la Sense About Science

HealthNewsReview

Ce spune articolul „O buruiană cu proprietăți curative dovedite”

Cum să interpretăm studiile cu animale

Deci cât de informativ este articolul?

 

De unde vin informațiile distorsionate

Trăim într-o perioadă în care e foarte ușor să dăm de informații despre orice, multe dintre ele false sau înșelătoare. Nu e nevoie să spun că e important să știm să extragem informația utilă și să nu ne lăsăm induși în eroare. Când vine vorba de sănătate, abilitatea de a naviga prin mormanul de știri și articole care ne spun ce ne salvează și ce ne îmbolnăvește e esențială. Există mai multe motive din care un articol prezintă informații inadecvate:

  • Cercetătorii sau instituțiile la care lucrează exagerează comunicatele de presă pentru a atrage atenția;
  • Jurnaliștii nu înțeleg, exagerează sau nu pun în context rezultatele cercetării;
  • Articolele conțin informații parțiale, prezentate neintuitiv, sau trag concluzii care nu sunt susținute de surse care să le justifice;
  • Autorii au o motivație (ideologică sau financiară) pentru a prezenta informații incorecte;

Câteva detalii în plus nu strică.

Continuă să citești Sănătatea în știri: Păpădia și proprietățile ei curative dovedite? (ViațaVerdeViu)

Clarificări despre știrile de tip „chimioterapia omoară 50% dintre pacienți”

Recent a fost publicat un studiu foarte interesant în Lancet Oncology1 în care a fost analizată mortalitatea în primele 30 de zile după începerea tratamentului pentru cancer. Au fost incluse 23.228 de persoane cu cancer la sân și 9.634 cu un anumit tip de cancer pulmonar (cancer bronho-pulmonar non-microcelular). Din păcate, rezultatele acestui studiu au fost raportate foarte distorsionat în presă. De exemplu:

„Patients should be warned about the dangers of chemotherapy after research showed that cancer drugs are killing up to 50 per cent of patients in some hospitals.” (Pacienții ar trebui avertizați despre pericolele chimioterapiei după ce cercetarea a arătat că tratamentul pentru cancer omoară până la 50% dintre pacienți în unele spitale) (conform The Telegraph)

Știrea din The Telegraph a fost preluată și de alții. De exemplu:

„…a new study shows up to 50 percent of patients are killed by the drugs — not the disease, itself.” (un nou studiu arată că până la 50% dintre pacienți sunt omorâți de tratament – nu de boala în sine). (The Free Thought Project)

Bineînțeles că inamicii medicinei s-au grăbit să repete ceea ce spun ei de obicei, și anume că ar trebui să renunțăm la chimioterapie. Așa că e nevoie de niște clarificări.

Prima recomandare: să citim articolul original. Îl puteți găsi în Lancet, dar este în spatele unui pay-wall, așa că vă recomand să folosiți Sci-Hub. Puteți accesa varianta completă aici. E un articol tehnic, cu multe detalii statistice, dar îl puteți înțelege destul de bine și dacă citiți doar secțiunea Discussion.

A doua recomandare: să înțelegem despre ce tip de tratament este vorba. În articol sunt mai multe analize. Unele dintre ele arată care e mortalitatea când se aplică tratament curativ, iar altele pentru tratament paliativ. Tratamentul paliativ este făcut pentru a reduce unele simptome și a îmbunătăți calitatea vieții, nu pentru a vindeca.

Să ne uităm la rezultate. Am extras mai jos două tabele care arată mortalitatea în primele 30 de zile după începerea tratamentului pentru pacienții cu cancer la sân. Primul tabel conține datele pentru tratamentul curativ, iar al doilea conține datele pentru tratamentul paliativ.

lancet-2-bc
Mortalitatea la 30 de zile pentru pacienții cu cancer la sân care apelează la tratament curativ. Cea mai mare valoare e de 2%. Media e de <1%.
lancet-3-bc
Mortalitatea la 30 de zile pentru pacienții cu cancer la sân care apelează la tratament paliativ. Cea mai mare valoare este de 19% pentru cei care erau deja într-o stare proastă de sănătate (PS 2-4). Media e de 7%.

Datele sunt asemănătoare și pentru cei cu cancer pulmonar: o mortalitate maximă de 6% și medie de 3% în cazul tratamentului curativ și cu o maximă de 19% și o medie de 10% în cazul tratamentului paliativ (valorile medii le găsiți în tabelul 2 din articolul original).

Bine, dar atunci de unde a scos The Telegraph valoarea de 50,9%? Că în articolul lor scrie așa:

„In Milton Keynes the death rate for lung cancer treatment was 50.9 per cent, although it was based on a very small number of patients.” (În [spitalul] Milton Keynes rata deceselor pentru tratamentul pentru cancer la plămâni a fost de 50,9%, deși a fost bazată pe un număr foarte mic de pacienți.)

Mi-a luat ceva să găsesc această valoare pentru că nu e scrisă niciunde în articolul din Lancet. Totuși, nu e inventată de Telegraph. Se găsește într-o figură. În aceasta:

lancet-1_1
Grafic care prezintă mortalitatea la 30 de zile după începerea tratamentului pentru cancer pulmonar în scop curativ, împărțită pe spitale. Fiecare punct reprezintă un spital. Cele roșii au rezultate foarte atipice (deviație mai mare de ) și foarte puțini pacienți (<10 fiecare).

Aceasta este sursa știrilor exagerate. Este prezentat cel mai extrem rezultat ca și când ar fi cel mai comun. Având în vedere că acel spital are doar 7-8 pacienți (estimarea mea de pe grafic), s-ar putea să fie un rezultat al întâmplării că are mortalitate așa de mare. Totuși, dacă ne uităm la figura 5 (pe care nu o mai reproduc aici), unde sunt datele despre tratamentul paliativ pentru cancer la plămâni, vedem un spital care are în jur de 100 de pacienți și care se depărtează de celelalte având o mortalitate de aproape 30%. Probabil acolo tratamentul nu este administrat în cele mai bune condiții sau medicii fac erori. Și mai sunt și alte spitale care ies în evidență. Aici se observă importanța acestui studiu. Dacă identificăm spitalele care au performanță proastă putem lua măsuri (investigații, schimbări administrative etc.) pentru a reduce mortalitatea. Autorii spun că după ce au văzut rezultatele le-au trimis notificări tuturor spitalelor pentru a le informa despre rata mortalității din fiecare, iar celor cu rezultate atipice le-au recomandat să-și revizuiască protocoalele, practica clinică și sistemele de administrare a datelor. De asemenea, autorii avertizează că și spitalele care au mortalitate apropiată de medie s-ar putea să nu ofere tratament optim, iar cele care au mortalitate foarte mică s-ar putea să nu tolereze riscurile și să trateze doar pacienții cei mai apți, ceea ce ar putea avea consecințele nedorite ale refuzului tratamentului.

Și dacă tot suntem la importanța studiului, tot autorii menționează că acest studiu arată că mortalitatea la 30 de zile este mai mare decât se estima anterior (3% vs. 0,8% anterior), ceea ce ar putea avea importanță când sunt considerate anumite tratamente paliative cu efecte benefice reduse. Tot autorii scot în evidență și limitările acestui studiu, printre care faptul că pentru unii pacienți au lipsit unele date (de exemplu, pentru 18% dintre femeile cu cancer la sân nu se știe dacă tratamentul a fost curativ sau paliativ; dacă sunteți curioși, mortalitatea pentru acestea a fost de 2%) sau că nu au existat informații despre alte probleme de sănătate (de exemplu, probleme cardiovasculare ce sunt de multe ori asociate cu cancerul pulmonar pentru că au o cauză comună (fumatul) sau funcția renală, care ar putea crește mortalitatea). Dar dincolo de limitări e un studiu foarte interesant.

De reținut rata mortalității din cauza tratamentului:

 Mortalitatea la 30 de zile Cancer la sân Cancer la plămâni
Tratament curativ <1% 3%
Tratament paliativ 7% 10%

 

Refuzul chimioterapiei

Ce se întâmplă dacă refuzăm chimioterapia atunci când este recomandată? Dacă ne luăm după știrile alarmiste s-ar părea că o să trăim mai mult (că doar dacă jumătate dintre pacienți mor din cauza chimioterapiei, e mai bine fără). Dar nu e bine să ne luăm după știri. E bine să ne luăm după ce spun specialiștii și studiile. De fapt, dacă nu ați crede că studiile sunt importante n-ați fi citit până aici pentru că n-am discutat despre nimic altceva decât despre un studiu.

Pe lângă studiile care arată că tratamentul convențional pentru cancer e eficient în multe situații (pentru unele tipuri de cancer e mai eficient decât pentru altele) (puteți citi mai multe pe Skeptic Pengus) există și câteva studii care au comparat oamenii care au făcut tratament cu cei care l-au refuzat. Să ne uităm la ce concluzii au ajuns.

Un studiu din 2012 s-a uitat la 185 de pacienți cu cancer la sân care au refuzat tratamentul standard și a observat că după 5 ani mai trăiau 43,2%. Pentru comparație, dintre cei care au acceptat tratamentul mai trăiau 81,9%. Cu alte cuvinte, tratamentul pare să fi dublat rata de supraviețuire.2

Un alt studiu s-a uitat la 829 de pacienți cu cancer de gât și cap, dintre care 17% au refuzat tratamentul (au apelat la „alternative” sau nu au făcut nimic). După 3 ani, doar 34% mai erau în viață, comparativ cu 70% dintre cei care au făcut tratament.3

Un alt studiu s-a uitat la pacienții bătrâni cu cancer colorectal în stadiul III care au refuzat chimioterapia după operație. Chiar și aici rata de supraviețuire a fost mai mică decât la cei care au făcut chimioterapie (50% vs. 68%).4

Un alt studiu a inclus 2.707 femei care aveau cancer ovarian și au refuzat chimioterapia. Acestea au fost comparate cu 92.212 de femei care nu au refuzat-o. După corectarea unor factori precum vârsta, prezența altor boli sau lipsa asigurării medicale, supraviețuirea medie a fost de 43 luni pentru cele care au făcut chimioterapie și de 4,8 luni pentru cele care nu au făcut.5

Un studiu din Taiwan care a inclus 38.584 de pacienți diagnosticați cu cancer pulmonar a descoperit că riscul de deces a fost dublu pentru pacienții care au refuzat tratamentul.6

Iar un alt studiu care a inclus femei cu cancer de col uterin a descoperit că amânarea tratamentului cu mai mult de 4 luni a fost asociată cu un risc de deces de 2,31 ori mai mare.7

Mai multe informații puteți găsi și într-un articol de pe Science-Based Medicine. Nu sunt studii perfecte, dar sunt în concordanță între ele și cu studiile clinice care arată eficiența tratamentelor. De asemenea, eficiența nu e întotdeauna mare, dar tratamentele convenționale sunt ce avem mai bun în momentul de față și chiar dacă ar omorî 3% dintre pacienți (ceea ce probabil e o exagerare) important e că salvează mai mulți.

 

Referințe:

1: Wallington, M., Saxon, E. B., Bomb, M., Smittenaar, R., Wickenden, M., McPhail, S., … & Peake, M. (2016). 30-day mortality after systemic anticancer treatment for breast and lung cancer in England: a population-based, observational study. The Lancet Oncology, 17(9), 1203-1216. (Abstract) [Complet pe Sci-Hub]

2: Joseph, K., Vrouwe, S., Kamruzzaman, A., Balbaid, A., Fenton, D., Berendt, R., … & Tai, P. (2012). Outcome analysis of breast cancer patients who declined evidence-based treatment. World journal of surgical oncology, 10(1), 1.

3: Dronkers, E. A., Mes, S. W., Wieringa, M. H., van der Schroeff, M. P., & de Jong, R. J. B. (2015). Noncompliance to guidelines in head and neck cancer treatment; associated factors for both patient and physician. BMC cancer, 15(1), 1.

4: Li, P., Li, F., Fang, Y., Wan, D., Pan, Z., Chen, G., & Ma, G. (2013). Efficacy, compliance and reasons for refusal of postoperative chemotherapy for elderly patients with colorectal cancer: a retrospective chart review and telephone patient questionnaire. PloS one, 8(2), e55494.

5: Wallace, S. K., Lin, J. F., Cliby, W. A., Leiserowitz, G. S., Tergas, A. I., & Bristow, R. E. (2016). Refusal of Recommended Chemotherapy for Ovarian Cancer: Risk Factors and Outcomes; a National Cancer Data Base Study. Journal of the National Comprehensive Cancer Network, 14(5), 539-550. (Abstract)

6: Huang, H. L., Kung, P. T., Chiu, C. F., Wang, Y. H., & Tsai, W. C. (2014). Factors associated with lung cancer patients refusing treatment and their survival: a national cohort study under a universal health insurance in Taiwan. PloS one, 9(7), e101731.

7: Shen, S. C., Hung, Y. C., Kung, P. T., Yang, W. H., Wang, Y. H., & Tsai, W. C. (2016). Factors involved in the delay of treatment initiation for cervical cancer patients: A nationwide population-based study. Medicine, 95(33), e4568.

Meta-știință II: Publicarea selectivă

În articolul trecut am discutat despre problemele din cercetare pornind de la un studiu celebru de-al lui John Ioannidis și concentrându-ne pe importanța replicării rezultatelor. O altă problemă la fel de mare sunt și erorile sistematice de publicare –publication bias–, la care o să ne uităm mai în detaliu în acest articol.

Cuprins

Publication bias

Medicină

Psihologie și științe sociale

Neuroștiință

Psihiatrie

Alte domenii

Exemple

Wishful seeing

Ego depletion

Reboxetina

Soluții

Detecție

Prevenție

Concluzii

 

Publication bias

În luna martie în 2006, șase voluntari au ajuns la un spital din Londra ca să participe la un studiu clinic. Era prima dată când un medicament numit TGN1412 era dat oamenilor și fiecare a primit câte 2.000£ pentru a participa. După o oră, cei șase au început să aibă dureri de cap și mușchi, să aibă temperatură ridicată și să uite temporar cine și unde sunt. În scurt timp toți aveau frisoane, pulsuri foarte mari și tensiune foarte scăzută. Apoi unul dintre ei a intrat în insuficiență respiratorie și plămânii i s-au umplut cu lichid. Altul a ajuns să aibă o tensiune foarte mică, n-a mai respirat și a fost dus inconștient la urgențe. N-a trecut nici o zi și toți aveau probleme de acest tip. Până la urmă, cu mari eforturi din partea medicilor, toți au scăpat cu viață.1

Întrebarea pe care și-a pus-o toată lumea a fost: putea fi anticipat acest dezastru? TGN1412 era un tratament experimental ce interacționa cu sistemul imunitar într-un mod puțin înțeles și greu de testat pe animale. Dar în acest caz exista o experiență cu o intervenție similară, doar că n-a fost publicată. Un cercetător a făcut un studiu pe o singură persoană înainte cu 10 ani, studiu în care a folosit un anticorp ce se ataşa de trei receptori, printre care şi CD28, cel de care se ataşa TGN1412. Şi participantului din acest studiu i s-a făcut rău, însă aceste rezultate n-au fost publicate. Cel care a condus experimentul s-a gândit că nu are rost să publice – până la urmă medicamentul testat n-a fost bun, deci cine ar putea fi interesat de el? În plus toată lumea făcea asta, nimeni nu publica toate experimentele. Și chiar dacă ar fi vrut să le publice, ce jurnal le-ar fi acceptat? Un studiu din 2009 a verificat câte dintre aceste experimente în care medicamentele sunt testate prima dată pe oameni sunt publicate. După ce autorii au luat în considerare toate experimentele aprobate de o comisie de etică într-un an, s-au uitat câte erau publicate după 4 ani: 9 din 10 erau nepublicate. După 8 ani? 4 din 5 erau încă nepublicate.1

Continuă să citești Meta-știință II: Publicarea selectivă

Meta-știință I: Majoritatea rezultatelor din cercetare sunt false?

În 2005, un cercetător grec pe nume John Ioannidis a publicat un articol numit Why Most Published Research Findings Are False în care a arătat că doar în jur de 46% dintre studiile publicate în literatura științifică au rezultate adevărate.

So… is science dead?

Meta I. John Ioannidis

John Ioannidis. Sursa: JAMA.

 

Cuprins

Despre studiu și efectele sale

Studiul lui Ioannidis

Reacții la studiul lui Ioannidis

Replicare, replicare, replicare

Medicină

Studii epidemiolgice

Nutriție

Medicina bazată pe dovezi

Psihologie

Psihiatrie

Neuroștiință

Niște exemple concrete din psihologie/neuroștiință

Un studiu retras

Farmecul seducător al neuroștiinței

The God Helmet

Durerea emoțională și durerea fizică

Un psiholog cam nervos

Alte practici nepotrivite

P-hacking

Ce soluții există?

Continuă să citești Meta-știință I: Majoritatea rezultatelor din cercetare sunt false?

Vaccinurile, partea a III-a: Cât de sigure sunt?

În martie am scris un articol în care am criticat argumentele aduse de Piersicuța împotriva vaccinării. Din cauză că au fost foarte multe lucruri de analizat am lăsat pe dinafară câteva, cel mai important fiind legat de siguranța vaccinurilor. Comentariile negative primite la acel articol au venit în special din partea persoanelor care au avut experiențe neplăcute cu vaccinurile, experiențe pe care nu le-am cenzurat (așa cum se întâmplă în tabăra anti-vaccin) și care cred că trebuie privite în context. Care e contextul? O comparație între efectele adverse ale vaccinurilor și cele ale bolii pentru care sunt făcute. Ce riscăm dacă ne vaccinăm și ce riscăm dacă nu ne vaccinăm. O să încerc să fac astfel de comparații în acest articol pentru ca persoanele îngrijorate să poată lua o decizie informată.

Să ne uităm la schema de vaccinare națională din România. Cea pentru anul 2015 am găsit-o aici (se aplică de la 1 aprilie) și conține următorul program:

Vârsta recomandată Tipul de vaccinare Comentarii
Primele 24 ore

2-7 zile

Vaccin hepatitic B (Hep B)

Vaccin de tip Calmette-Guérin (BCG)

În maternitate
2 luni Vaccin hexavalent(DTPa-VPI-Hib-HepB)

Vaccin pneumococic conjugat

Medicul de familie
4 luni Vaccin hexavalent(DTPa-VPI-Hib-HepB)

Vaccin pneumococic conjugat

Medicul de familie
11 luni Vaccin hexavalent(DTPa-VPI-Hib-HepB)

Vaccin pneumococic conjugat

Medicul de familie
12 luni Vaccin rujeolic-rubeolic-oreion(ROR) Medicul de familie
5 ani Vaccin rujeolic-rubeolic-oreion(ROR) Medicul de familie
6 ani Vaccin tetravalent diftero-tetano-pertussis acelular-poliomielitic (DTPa-VPI / VPI)

sau Vaccin poliomielitic inactivat (VPI)

Medicul de familie
14 ani Vaccin diftero-tetanic / vaccin diftero-tetano-pertussis acelular (dT/DTPa) Medicul de familie

Varianta care a fost valabilă până în aprilie o puteți vedea la Direcția de Sănătate Publică a Județului Cluj aici. Programul pe 2013-2014 îl puteţi găsi aici. Dacă sunteți din Republica Moldova, puteți vedea programul de vaccinare între anii 2011 și 2015 aici. Diferențele cele mai importante sunt că în Republica Moldova încă se mai foloseşte vaccinul poliomielitic oral (VPO) și este obligatoriu și un vaccin contra infecției cu rotavirus (RV). În România, se folosește vaccinul poliomielitic inactivat (VPI), iar vaccinul RV este doar recomandat.

Propunerea mea este să le analizăm pe fiecare pe rând ca să vedem cât de eficiente sunt, împotriva a ce boli protejează, cât de periculoase sunt acele boli și ce efecte adverse au vaccinurile. Având toate aceste informații ne putem face o imagine mai clară despre riscuri și beneficii și putem lua o decizie mai bună. O să încerc în fiecare caz să mă folosesc de studii de calitate ridicată, adică recenzii sistematice, studii clinice randomizate, studii observaționale cu număr mare de participanți. O să evit studiile de caz, cele pe animale sau cele cu participanți puțini.

Să parcurgem vaccinurile în ordinea în care sunt făcute.

Continuă să citești Vaccinurile, partea a III-a: Cât de sigure sunt?